醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術服務科室設置情況表2

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1、醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術服務科室設置情況表　請在□中劃“√”代?碼診療科目備注代?碼診療科目備注□01．婦女保健科□06．內(nèi)科□01．01?青春期保健□01．02圍產(chǎn)期保健□07．外科□01．03更年期保健□01．04婦女心理行為□08．眼科□01．05婦女營養(yǎng)□01．06女職工職業(yè)保健□09．耳鼻咽喉科□01．07其他□10．?口腔科□02．兒童保健科□02．01集體兒童保健□11．皮膚科□02．02兒童生長發(fā)育□02．03兒童營養(yǎng)□12．精神科□02．04兒童心理行為□02．05兒童五官保健□13．傳染科□02．06兒童康復□02．07其他□14．麻醉

2、科（手術室）□03．婚檢?？啤?5．醫(yī)學檢驗科□03．01男性婚檢□15．01常規(guī)檢驗□03．02女性婚檢□15．02生化檢驗□15．03內(nèi)分泌檢驗□04．婦產(chǎn)科□15．04臨床免疫□04．01婦科□15．05遺傳檢驗：細胞檢驗□04．02產(chǎn)科　　　　?分子檢驗□04．03計劃生育□15．06其它□04．04內(nèi)分泌□04．05生殖健康□16．病理科□04．06其他□17．醫(yī)學影像科□05．兒科□17．01Ｘ線診斷專業(yè)□05．01新生兒急救□17．02超聲診斷專業(yè)□05．02小兒傳染病□17．03心電診斷專業(yè)□05．03小兒消化□17．04腦電及腦血流圖診斷專業(yè)

3、□05．04小兒呼吸□17．05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□05．05小兒心臟病□17．06其它□05．06小兒腎病□05．07小兒血液病□18．中醫(yī)科□05．08小兒神經(jīng)病學□05．09?小兒內(nèi)分泌□19．其它□05．10?小兒遺傳病□05．11小兒免疫□05．12?小兒營養(yǎng)不良性疾病防治□05．13其它　　開展產(chǎn)前診斷技術服務的醫(yī)療保健機構(gòu)業(yè)務用房情況科(診)室業(yè)務用房(間)專用、兼用面積(㎡)床位(張)備　　注開展產(chǎn)前診斷技術服務的醫(yī)療保健機構(gòu)基本裝備情況科　　室設備名稱數(shù)量購置日期設備狀況備　　注開展產(chǎn)前診斷技術服務的醫(yī)療保健機構(gòu)專業(yè)技術人員情況科室姓名性別年齡

4、文化程度職稱職務何年何月　醫(yī)學院校畢業(yè)從事專業(yè)何年何月　專業(yè)培訓專業(yè)年月／年月　提交資料和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記需提交的資料（請在所提供資料的□內(nèi)打“√”）□1、母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書；□2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及正本復印件；□3、機構(gòu)代碼證復印件；□4、母嬰保健技術服務設置平面圖（包括專項技術服務詳細布局平面圖）；□5、母嬰保健技術服務各崗位規(guī)章制度及有關的醫(yī)院各項規(guī)章制度；□6、母嬰保健技術服務醫(yī)療設備清單或采購合同復印件；□7、母嬰保健專項技術服務醫(yī)務人員名單（姓名、性別、年齡、學歷、職稱、科室、從事專業(yè)時間）；□8、母嬰保健

5、專項技術服務制定的規(guī)章制度（成立《醫(yī)學倫理委員會》、《母嬰保健管理委員會》、轉(zhuǎn)診制度、會診制度、告知制度、檔案管理制度、追蹤監(jiān)測（回訪）制度）；□9、母嬰保健專項技術服務人員的《母嬰保健技術考核合格證》復印件）；□10、母嬰保健專項技術服務現(xiàn)場審查表；□11、衛(wèi)生行政部門要求提供的其它材料。以上材料（申請表除外）每頁均應加蓋申請單位公章。保證書本醫(yī)療機構(gòu)向云南省衛(wèi)生廳所提供的申報材料均真實、合法。如有不實之處，本機構(gòu)愿承擔相應的法律責任，并負擔由此所造成的一切后果。保證方：法定代表人（簽名）醫(yī)療機構(gòu)（公章）年月日年月日上級主管部門簽署意見年月日（公章）設置地區(qū)

6、（縣）衛(wèi)生局意見年月日（公章）衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)初審意見衛(wèi)生監(jiān)督員意見：衛(wèi)生監(jiān)督員：年月日處室負責人意見：負責人：年月日機構(gòu)負責人意見：負責人：年月日擬批準的專項技術服務許可項目：(公章)年月日衛(wèi)生廳主管處室審核意見：經(jīng)辦人：負責人(加蓋印章)：年月日年月日廳領導審批意見：廳領導：(公章)年月日　核準登記事項登記號（醫(yī)療機構(gòu)）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□發(fā)證日期：有效期：年月日至年月日醫(yī)療保健機構(gòu)類別：?名?稱：地?址：郵　編：□□□□□□法定代表人（主要負責人）：所有制形式：服務對象：服務方式：核準專項技術服務許可項目：