成都市基本醫(yī)療保險知識手冊

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1、目錄法律法規(guī)一、參保人員哪些行為屬于套取醫(yī)療保險基金行為…..1二、醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員哪些行為屬于套取醫(yī)療保險基金行為……1三、套取醫(yī)療保險基金行為的處理條款和執(zhí)行時間……2成都市基本醫(yī)療保險相關(guān)政策及醫(yī)院具體執(zhí)行、辦理中的注意事項和細則一、成都市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險…….（一）成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險知識簡介…（二）成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險知識簡介….（三）成都市基本醫(yī)療保險基金支付植入人體材料人工器官等特殊材料費比例……..（四）成都市大病醫(yī)療互助補充保險辦法簡介…….（五）成都市基本醫(yī)療保險外傷醫(yī)療費用管理…..（六）成都市基本醫(yī)療保險患者住院須知…

2、….（七）臨床中醫(yī)診療項目注意事項…….（八）臨床檢查治療中的注意事項…….（九）臨床用藥限制目錄……二、成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病相關(guān)知識…….（一）成都市基本醫(yī)療門診特殊疾病知識簡介….（二）申請成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病需要提供哪些資料…….（一）成都市基本醫(yī)療門診特殊疾病病員就醫(yī)注意事項…（二）成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病診療注意事項…二、成都市醫(yī)療保險按病種定額付費疾病種類……..（一）成都市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險按病種定額付費通知……（二）成都市醫(yī)療保險按病種定額付費標(biāo)準(zhǔn)…..三、困難家庭人員住院醫(yī)療保障問題的實施意見……四、關(guān)于將犬傷患者門診費用納入基本

3、醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付通知……五、其它注意事項….（一）關(guān)于出院證明的重要性及書寫要求…..（二）與我院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險類型…….法律法規(guī)成都市人民政府令第165號根據(jù)成都市政府令第165號文件精神，將相關(guān)內(nèi)容作一解答：一、參保人員哪些行為屬于套取醫(yī)療保險基金行為（一）將本人的社會保險卡借給他人冒名住院或者辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫(yī)的；（二）偽造或者冒用用他人社會保障卡住院或者辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫(yī)的；（一）隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險待遇的；（二）轉(zhuǎn)賣通過醫(yī)療保險基金報銷的藥品，謀取不當(dāng)利益，造成醫(yī)療保險

4、基金損失的；（三）套取基本醫(yī)療保險基金的其他行為。一、醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員哪些行為屬于套取醫(yī)療保險基金行為（一）將不符合入院指征的參保人員收住入院或者將符合出院指征應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的；（二）未按規(guī)定查驗身份證明和社會保險卡導(dǎo)致他人冒名頂替、掛床住院的；（三）采取虛記費用、串換藥品或者診療項目、偽造證明或者憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的；（四）將工傷事故、交通事故、醫(yī)療事故、婦女生育費用等納入基本醫(yī)療保險支付范圍的；（五）將醫(yī)療保險不予支付的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施變通記入醫(yī)療保險基金支付的；（六）私自聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或者將非定點醫(yī)療機構(gòu)的費用納入醫(yī)療保險結(jié)算的

5、；（七）為不符合條件的參保人員辦理家庭病床或者辦理特殊疾病的；（八）經(jīng)核實無病歷記載或者病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費用不符的；（九）利用特殊病種超量購藥、搭車開藥、轉(zhuǎn)讓醫(yī)療票據(jù)，從中牟利的；（一）不按藥品實際名稱、數(shù)量、金額，多開或者亂開收費票據(jù)的；（二）違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金流失的其他行為。一、套取醫(yī)療保險基金行為的處理條款和執(zhí)行時間（一）、城鎮(zhèn)職工參保人員；由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依法追回其從基本醫(yī)療保險基金中套取的醫(yī)療費用，由勞動和社會保障行政部門處以200元以上1000元以下罰款；并視情節(jié)輕重，暫停其6個月以上24個月以下基本醫(yī)療保險待遇。（二）城鄉(xiāng)居民參

6、保人員由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依法追回其從基本醫(yī)療保險基金中獲取的費用，由勞動和社會保障行政部門處以200元以下罰款。（三）定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依法追回其從基本醫(yī)療保險基金中獲取的費用，由勞動和社會保障行政部門責(zé)令整改，處以違規(guī)金額1至3倍的罰款，對直接責(zé)任人員處500元以上2000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動和社會保障行政部門取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格，5年內(nèi)不得授予其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。（四）施行日期本規(guī)定自2010年2月1日起施行。成都市基本醫(yī)療保險相關(guān)政策及醫(yī)院具體執(zhí)行、辦理中的注意事項和細則一、成都市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（一）成都市城鎮(zhèn)職工基

7、本醫(yī)療保險知識簡介1、個人帳戶支付門診醫(yī)療費用，個人賬戶金額不足的本人自付現(xiàn)金，金額可繼續(xù)。2、統(tǒng)籌基金；支付住院醫(yī)療費用、家庭病床及門診特殊疾病費用。3、起付標(biāo)準(zhǔn)；一級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院800元、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）160元。3.1參保人員同年多次住院，遂次降低100元，最低不低于1603.2參保人員因患精神病或艾滋病不計起付標(biāo)準(zhǔn)；3.3年滿100周歲及以上的參保人員不計起付標(biāo)準(zhǔn)；3.4參保人員因患惡性腫瘤手術(shù)及放化療治療、腎透及腎移植手術(shù)等疾病，一年只計一次起付標(biāo)準(zhǔn)化；3.5參保人員因病情