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《醫(yī)療機構校驗申請書(村衛(wèi)生室版)》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在工程資料-天天文庫。
1、醫(yī)療機構校驗申請書（村衛(wèi)生室版）申請單位（章）法定代表人（主要負責人）（章）登記號（醫(yī)療機構代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申請日期年月日theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2reg
2、ulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic3醫(yī)療機構簡況醫(yī)療機構標準名稱開業(yè)日期年月登記號(醫(yī)療機構許可證代碼)所有制形式（1）國營（2）集體經(jīng)濟經(jīng)營（3）私營（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、市轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬
3、（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務對象（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會＋境外人員（）醫(yī)療機構地址郵政編碼電話傳真法定代表人姓名性別男女主要負責人姓名性別男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務職稱職務職稱最高學歷最高學歷占地面積m2建筑面積m2建筑面積中業(yè)務用房面積m2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務方式門診急診住院家庭病床巡診其他床位數(shù)0牙科診椅數(shù)0備注theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitys
4、upervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic3人員情況姓名性別出生年月學歷執(zhí)業(yè)資格資格證號備注儀器
5、設備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量*普通設備*醫(yī)療機構填寫200元以上設備數(shù)，不夠可另附頁theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulat
6、edweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic3年度業(yè)務工作概況服務量門診人次出診人次人均診療費元收入合計（元）支出合計（元）收入分類藥品費公共衛(wèi)生服務經(jīng)費其他支出分類人員補助藥品購置其他提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見申請校驗登記提交文件、證件1.《醫(yī)療機構校驗申請書》（）2.《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本（）3.醫(yī)療機構評審合格證明（）4.其他（）醫(yī)療機構申請校驗意見法定代理人年月日上級主管部門
7、簽署意見蓋章年月日審查（調查核實）人員意見簽字：年月日theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapas
8、singrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic3校驗結論登記事項年度校驗校驗日期：年月日校驗結果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至年月日暫緩原因：1.不符合《醫(yī)療機構基本標準》2.評審不合格3.未參加評審4.為內部職工服務的醫(yī)療機構未經(jīng)批準擅自對社會開放5.發(fā)布非法醫(yī)療廣告6.使用未經(jīng)核準的名稱7.限期改正期間8.違反《條例》、《細則》和《衛(wèi)生部實施〈醫(yī)療機
