山門村醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書

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1、`````附表14醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書申請單位長治市郊區(qū)老頂山鎮(zhèn)金口村衛(wèi)生所（章）法定代表人李紅兵（主要負責(zé)人）石春英（章）登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）PDY91047814041112D6001申請日期2013年11月1日中華人民共和國衛(wèi)生部制附表14-1填表說明1.此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請醫(yī)療機構(gòu)校驗時專用。2.附表14-2醫(yī)療機構(gòu)代碼按照為統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3.附表14-2隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4.附表14-2所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個

2、。5.附表14-2服務(wù)對象填寫要求同4。6.附表14-2法定代表人醫(yī)療機構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人的姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責(zé)人姓名。7.附表14-3在每項空格中填寫相應(yīng)的人數(shù)。8.附表14-3管理人員指醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員，財會人員出外。9.附表14-3康復(fù)治療人員指從事運動治、療作業(yè)治療、言語治療、物理方法治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。10.附表14-4普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標準逐業(yè)頁填寫。11.附表14-5出院者平均住院日計算公式；出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12.附表14-5平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診診療費

3、總數(shù)（元）上一年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。13.附表14-5平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院人次總數(shù)住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等住院收入。14.附表14-5出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日、附表14-2醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱長治市郊區(qū)老頂山鎮(zhèn)金口村衛(wèi)生所開業(yè)日期1965年6月登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼)PDY91047814041112D6001所有制形式（1）國營（2）集體經(jīng)濟經(jīng)營（3）私營（4）

4、中外合資合作（5）其他（2）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、市轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（8）主管單位名稱長治市郊區(qū)老頂山鎮(zhèn)金口村委服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會＋境外人員（1）醫(yī)療機構(gòu)地址長治市郊區(qū)老頂山鎮(zhèn)金口村郵政編碼046011電話2251051傳真法定代表人姓名李紅兵性別√男女主要負責(zé)人√姓名石春英性別男√女出生年月1968,6,27專業(yè)出生年月1953,3,21專業(yè)職務(wù)村主任職稱職務(wù)職稱鄉(xiāng)村醫(yī)生最高學(xué)歷大專最高學(xué)歷中專占地面積8

5、0m2建筑面積50m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積40m2資金總計1萬元固定資金0.6萬元流動資金0.4萬元√√急急急√√√√√√√√服務(wù)方式√門診急診住院家庭病床巡診其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注附表14-3人員情況職工總數(shù)1其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員發(fā)射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究人員研究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員教學(xué)人

6、員教授副教授講師助教財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員營養(yǎng)師營養(yǎng)士助產(chǎn)士康復(fù)治療人員工人其他人員鄉(xiāng)村醫(yī)生1村衛(wèi)生員附表14-4儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?0）ㄚ-照相機（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部CT（13）碎石機（5）鈷-60治療機（14）彩色多普勒成像儀（6）加速器（15）自動生化分析儀（10萬元以上）（7）500mAX光機（16）血液透視析機（8）800mAX光機（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mA以上X光機普通設(shè)備血壓表聽診器血糖儀診斷床留觀床紫外線消

7、毒燈冷藏冰箱高壓消毒鍋保健柜藥柜輸液架注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。1附表14-5上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（％）家庭病床（張）出診人次2000200收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？?.481業(yè)務(wù)收入分類（萬元）藥品費檢查費手術(shù)費住院床位費掛號費診查費其他1支出萬元人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗平購置維修其他基本工資獎金補貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）3.00平均每一住院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住