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《麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品申請(qǐng)表格》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。
1、附件一：申請(qǐng)《麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品印鑒卡》（封面）申請(qǐng)單位：（蓋章）醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口主管部門(mén)：（蓋章）申請(qǐng)時(shí)間：年月日ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatureone,andstrictlyperformintheadmissi
2、onprocedure,topreventthePartymember5附件二：申請(qǐng)《麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品印鑒卡》目錄一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況二、獲得《麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品印鑒卡》處方權(quán)執(zhí)業(yè)醫(yī)師名錄三、《麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品印鑒卡》申請(qǐng)表四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證副本復(fù)印件五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于成立“藥事委員會(huì)”的文件六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)2006年購(gòu)藥計(jì)劃七、《麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品印鑒卡》復(fù)印件八、醫(yī)療機(jī)構(gòu)《麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品》專(zhuān)職負(fù)責(zé)及管理人員、采購(gòu)人員的身份證、職稱(chēng)證、執(zhí)業(yè)證復(fù)印件九、麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品安全儲(chǔ)存的設(shè)施情況及相關(guān)管理制度ofwork,relation
3、ships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatureone,andstrictlyperformintheadmissionprocedure,topreventthePartymember5附件三：醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼床位數(shù)地址郵政編碼電話號(hào)碼平均日門(mén)診量醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名醫(yī)療管理部門(mén)負(fù)責(zé)人
4、姓名藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人姓名簽名簽名簽名印簽印簽印簽藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人于年月畢業(yè)于現(xiàn)職稱(chēng)采購(gòu)人員姓名身份證號(hào)碼：簽名印簽醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章年月日ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatureone,andstrictlyperformintheadmissionprocedure,toprev
5、entthePartymember5附件四：《麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品印鑒卡》申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼地址電話郵政編碼床位數(shù)平均日門(mén)診量具有麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方權(quán)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）年月日主管部門(mén)（公章）年月日藥品管理負(fù)責(zé)人簽章醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽章批準(zhǔn)處室意見(jiàn)：審核人簽字：批準(zhǔn)單位意見(jiàn)（公章）年月日注：口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)在“床位數(shù)”欄需同時(shí)填寫(xiě)床位數(shù)和牙椅數(shù)，如無(wú)病床，只填寫(xiě)牙椅數(shù)ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improvestructure",refersp
6、artycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatureone,andstrictlyperformintheadmissionprocedure,topreventthePartymember5附件五：獲得《麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品》處方權(quán)執(zhí)業(yè)醫(yī)師名錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）衛(wèi)生行政部門(mén)（蓋章）姓名性別職稱(chēng)科室執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)ofwork,relationships,needandpossibility,putqualityfirst."Improv
7、estructure",referspartycarefully".IsamustadheretotheindividualabsorptionTheprincipleofthedevelopmentofamatureone,andstrictlyperformintheadmissionprocedure,topreventthePartymember5附件六：年度麻醉藥品精神藥品購(gòu)用計(jì)劃表藥品名稱(chēng)規(guī)格計(jì)量單位上年度實(shí)際用量本年度申請(qǐng)用量藥品監(jiān)督部門(mén)核定用量ofwork,relationships,needandpossibility,
