分化性甲癌的綜合治療

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1、分化型甲狀腺癌的綜合治療四川大學(xué)華西醫(yī)院普外科朱精強(qiáng)1分化型甲狀腺癌的特點(diǎn)1.1高分化性（Well-differentiated）由于分化型甲狀腺癌（DifferentiatedThyroidCarcinomaDTC）絕大多數(shù)分化良好，因此導(dǎo)致診斷的困難性及預(yù)后的良好性。1.1.1診斷的困難性由于DTC分化好，細(xì)胞的異形性不大，與腺瘤等良性結(jié)節(jié)無(wú)論在臨床上還是在病理上，診斷都較難。甲狀腺濾性癌（FollicularThyroidCarcinomaFTC）更是如此，病理診斷DTC的主要依據(jù)為：①甲狀腺或腫瘤的被膜有無(wú)受浸潤(rùn)

2、；②有無(wú)甲狀腺外的轉(zhuǎn)移，尤其是淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移；③血管及淋巴管內(nèi)有無(wú)癌栓；④乳頭狀癌（PapillaryThyroidCarcinomaPTC）的一些相對(duì)特征性的鏡下的表現(xiàn)：核內(nèi)包涵體，核溝，磨砂玻璃樣核，透明核等。1.1.2預(yù)后的良好性DTC臨床發(fā)展緩慢，一部分可處于臨床“休眠”狀態(tài)。其10生存率可達(dá)95%-98%，因此現(xiàn)在一些學(xué)者提出，10年生存率不足以反映DTC的療效，而應(yīng)用20年生存率來(lái)衡量其療效更好。1.1.3對(duì)TSH的反應(yīng)性癌細(xì)胞有TSH-R的表達(dá)，F(xiàn)TC比PTC的表達(dá)更明顯。因此癌腫對(duì)TSH有反應(yīng)，主要表現(xiàn)為可

3、攝取碘及高TSH血癥可使癌腫復(fù)發(fā)。這也使DTC對(duì)131I治療及甲狀腺素抑制治療有效，而FTC效果更好。1.2多灶性(mulifocality)可為多中心發(fā)生，也可能部分為腺內(nèi)擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。PTC的多灶性高達(dá)80%以上已為多數(shù)學(xué)者達(dá)成共識(shí)。雙側(cè)癌可高達(dá)55.6%（69/124）；在第一次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)一側(cè)癌灶，行患側(cè)葉+峽部+對(duì)側(cè)大部切除術(shù)后，殘余甲狀腺癌復(fù)發(fā)率高達(dá)24%；單側(cè)癌的全甲狀腺切除標(biāo)本連續(xù)切片檢查發(fā)現(xiàn)多灶癌為75%。1.3病理類型與轉(zhuǎn)移途徑的特殊性1.3.1PTC以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，血性轉(zhuǎn)移<10%,一般為5%～8%。P

4、TC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率一般為30%～70%，即使是微小乳頭狀癌（PapillaryThyroidMicrocancerPTMC），其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也可高達(dá)50%，Zimmerman等報(bào)告，在青少年P(guān)TC中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)89.7%。1.3.2FTC以血行轉(zhuǎn)移為主，經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般<10%，但也有報(bào)導(dǎo)高達(dá)30%。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwine

5、masters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame71.4去分化性由于DTC，尤其是PTC生長(zhǎng)緩慢，為其去分化提供了時(shí)間上的可能。使DTC從高分化向低/未分化方向發(fā)展?？捎诘?未分化癌組織發(fā)現(xiàn)PTC或/及FTC的成份，其所占比例可達(dá)10%～89%。P53的缺失，在去分化過(guò)程中可能起了重要作用。2分化型甲狀腺癌的分期及分組2.1TNM分期：是由國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)(InternationalUnion

6、ofCounterCancer;IUCC)制定，應(yīng)用較廣泛的一種分期法，于2002年公布了最新版第6版。表1TNM分類（UICC/AJCC）第5版和第6版的比較UICC第5版UICC第6版T原發(fā)腫瘤T原發(fā)腫瘤TX原發(fā)腫瘤不能確定TX原發(fā)腫瘤不能確定T0無(wú)原發(fā)腫瘤T0無(wú)原發(fā)腫瘤T1腫瘤局限在甲狀腺，最大徑等于或小于1cmT1腫瘤局限在甲狀腺，最大徑等于或小于2cmT2腫瘤局限在甲狀腺，最大徑大于1cm，但不超過(guò)4cmT2腫瘤局限在甲狀腺，最大徑大于2cm，但不超過(guò)4cmT3腫瘤局限在甲狀腺，最大徑大于4cmT3腫瘤局限在甲

7、狀腺，最大徑大于4cm或各類腫瘤伴有微小甲狀腺外浸潤(rùn)（例如侵及胸骨甲狀腺肌或甲狀腺旁軟組織）T4腫瘤直徑不一，但侵及甲狀腺包膜T4a腫瘤擴(kuò)散于甲狀腺包膜外并侵及以下部位；皮下軟組織，喉，氣管，食管，喉返神經(jīng)T4b腫瘤侵及椎骨前筋膜，縱隔血管或者累及頸動(dòng)脈N-區(qū)域性淋巴結(jié)N-區(qū)域性淋巴結(jié)NX區(qū)域性淋巴結(jié)不能確定NX區(qū)域性淋巴結(jié)不能確定N0無(wú)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0無(wú)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a同側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a在水平Ⅵ轉(zhuǎn)移（氣管前，氣管旁和喉前）N1b雙側(cè)、中線、對(duì)側(cè)或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

8、b單側(cè)，雙側(cè)或?qū)?cè)頸部或縱隔上下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0N0遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linpi