慢性心力衰竭的治療進(jìn)展

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1、慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展高福林心力衰竭（CHF）各種心血管病的終末階段，70％為冠心病心衰隨著人口老齡化，發(fā)病率仍在增加，死亡率并未降低。其發(fā)病機(jī)制和治療已取得重要進(jìn)展。有臨床癥狀患者的5年存活率與惡性腫瘤相仿。正在成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥。CHF的病理生理傳統(tǒng)觀心肌收縮力?鈉水潴留血流動(dòng)力學(xué)異常SV、CO??LVEDP??PVR??CHF的傳統(tǒng)治療強(qiáng)心：增加心肌收縮力西地蘭、地高辛利尿：排除鈉水?dāng)U血管：改善血流動(dòng)力學(xué)——SV,CO?,LVEDP?,PVR?CHF傳統(tǒng)治療的療效和問(wèn)題療效改善臨床癥狀增強(qiáng)心臟功能(LVEF、活動(dòng)耐量)問(wèn)題不能延長(zhǎng)生存時(shí)間不能降低CHF的死亡率(V-H

2、eFTII)CHF的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)心衰是一種進(jìn)展性病變，一旦開(kāi)始，即使沒(méi)有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可通過(guò)心肌重構(gòu)不斷發(fā)展。心肌重構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。在初始的心肌損傷以后，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（PAAS)興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活；其長(zhǎng)期、慢性激活促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化，因此，治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)多激活，阻斷心肌重構(gòu)。SNS激活去甲腎上腺素??RAAS激活血管緊張素II??心肌肥厚,凋亡,缺血,心律失常,纖維化心肌重構(gòu),心衰產(chǎn)生和進(jìn)展NYHA心功能分級(jí)Ⅰ

3、級(jí)，日常活動(dòng)無(wú)心衰癥狀；Ⅱ級(jí)，日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）Ⅲ級(jí)，低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅳ級(jí)，在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。心衰各階段的防治措施一、階段A為前心衰階段，包括心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，但目前尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心衰的癥狀和（或）體征。二、階段B屬前臨床心衰階段?；颊邚臒o(wú)心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，例如：左室肥厚、無(wú)癥狀瓣膜性心臟病、以往有心肌梗塞是等。三、階段C為臨床心衰階段?；颊咭延谢A(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征.四、階段D為難治性終末期心衰階段?；颊哂羞M(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干

4、預(yù)（例如：因心衰需反復(fù)住院且不能安全出院、需長(zhǎng)期在家靜脈用藥、等待心臟移植）。這一階段患者預(yù)后極差，平均生存時(shí)間僅3-4個(gè)月。本建議重點(diǎn)慢性心力衰竭治療（不包括急性心力衰竭）?去除或緩解基本病因原發(fā)性瓣膜病手術(shù)修補(bǔ)或置換瓣膜缺血性心肌病伴心絞痛、左室功能低下、冠狀動(dòng)脈血管有存活心肌重建術(shù)甲狀腺功能亢進(jìn)對(duì)因治療心力衰竭一般治療（一）心力衰竭一般治療（二）?去除誘發(fā)因素控制感染治療心律失常房顫并快速心室律糾正貧血、電解質(zhì)紊亂是否并發(fā)肺梗死心力衰竭一般治療（三）?改善生活方式飲食宜低脂、低鹽每日稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)（如步行）避免作用力的等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)心力衰竭一般治療（四）?不推薦應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)

5、制劑或激素治療?注意避免應(yīng)用的藥物非甾體類抗炎藥（消炎痛）Ⅰ類抗心律失常藥大多數(shù)鈣拮抗劑心力衰竭的藥物治療肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物?利尿劑?ACEⅠ?β-受體阻滯劑?洋地黃制劑利尿劑的應(yīng)用要點(diǎn)利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中心不可少的組成部分。所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)的液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑（1類，A級(jí)）。階段B患者因從無(wú)液體潴留，不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑必須最早應(yīng)用。因利尿劑緩解癥狀最訊速，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用，而ACE1和β受體阻劑則需數(shù)周和數(shù)月。襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留，伴高血壓和腎功能正常的心衰患者（Ⅰ類，B級(jí)）利

6、尿劑通常從小劑量開(kāi)始（氫氯噻嗪25mg/d,呋塞米20mg

7、的，托塞米10mg/d),逐漸加量。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米計(jì)量不受限制。一旦病情限制(肺部羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定）即以最小有效量長(zhǎng)期維持。在長(zhǎng)期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重變化是最可靠檢驗(yàn)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。長(zhǎng)期服用利尿劑特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)(如電解質(zhì)絮亂，癥狀性低血壓以及腎功能不全）的出現(xiàn)。再利用利尿劑過(guò)程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無(wú)液體潴留，則可能是利尿劑過(guò)量，血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留，咋地血牙好

8、液體潴留很有可能是新衰惡化，終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)（常伴有心衰惡化）的處理對(duì)策；呋塞米靜脈注射40mg,繼以持續(xù)靜脈滴注（10-40mg/h)；可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物（如多巴胺100-250ug/min).ACE抑制劑的應(yīng)用要點(diǎn)第一、全部慢性心力衰竭必須應(yīng)用ACEI，包括階段B無(wú)癥狀性心力衰竭和LVEF＜40-45%者，除非