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1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏7例分析作者：黃鑫，洪建文，許國(guó)平，林健群【摘要】目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）膽漏的原因及預(yù)防措施。方法：回顧分析我院700余例ＬＣ并發(fā)膽漏7例的臨床資料。結(jié)果：手術(shù)適應(yīng)證放寬、膽囊管處理不當(dāng)及對(duì)毛細(xì)膽管或迷走膽管的存在認(rèn)識(shí)不足是膽漏的重要因素。結(jié)論：嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，充分暴露，規(guī)范化處理Calot三角、膽囊管和膽囊床，掌握腔內(nèi)打結(jié)技術(shù)是預(yù)防膽漏的關(guān)鍵。【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；膽漏；并發(fā)癥【Abstract】Ｏbjective:Todiscussthecausesandpreventingmeasuresofbileleakageafterlapa
2、roscopiccholecystectomy(LC).Methods:Retrospectivelyanalyzetheclinicaldataof7bileleakagecasesamongover700LCcases.Results:Broadeningthesurgeryindication,improperhandlingofthecysticductandneglectoftheleakageofminibileductsaretheseveralmajorfactorsleadingtobileleakage.Conclusions:Thekeypreventingme
3、asuresincludesstrictlycontrollingofthesurgeryindication,standardhandlingoftheCalot'striangle,cysticductandcysticbed,andmasteringthetieskillsinthecavity.【Keywords】Cholecystectomy,laparoscopic；Bileleakage；Complication我院自1993年7月開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）以來(lái)，已有700余例，其中并發(fā)膽漏7例。現(xiàn)就其原因及預(yù)防分析如下。1臨床資料本組并發(fā)膽漏7例中男5例，女2例，3
4、0～72歲，全部病例均有膽囊結(jié)石存在。急性膽囊炎3例，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)2例膽囊壞疽，1例化膿性膽囊炎。慢性膽囊炎2例，萎縮性膽囊炎2例，其中1例膽囊內(nèi)充滿結(jié)石，1例5年前因乙狀結(jié)腸癌行乙狀結(jié)腸切除。２結(jié)果1例急性膽囊炎患者，因膽囊管較粗、水腫，鈦夾閉合不滿意，致膽汁漏，雖放置引流管，但引流不暢，術(shù)后當(dāng)天流出110ml，第2天未見(jiàn)膽汁流出，出現(xiàn)高熱，B超檢查及腹腔穿刺證實(shí)膽汁性腹膜炎，再次手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)膽汁約250ml，但膽囊管已閉合，腹腔內(nèi)硅膠管彎曲不暢，行膽總管探查T(mén)管引流術(shù)，第10天痊愈出院。32例因膽囊直徑較大，鈦夾閉合不滿意，放置膠管引流，引流通暢，５d后拔除引流管，治愈出
5、院。3例手術(shù)順利，但術(shù)后引流管連續(xù)３d引出膽汁樣液體，每天50～250ml，引流量逐日減少，6d后無(wú)液體流出，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹膜炎征象，B超檢查未見(jiàn)肝下積液，拔除引流管后隔天治愈出院。1例慢性膽囊炎術(shù)后３d出現(xiàn)右上腹痛，并有局限性腹膜炎，B超檢查示肝下積液，經(jīng)兩次穿刺抽出膽汁樣膿液，癥狀無(wú)改善，術(shù)后第8天行剖腹探查，見(jiàn)膽囊管夾閉滿意，膽囊管近端可見(jiàn)一0.2cm穿孔，有膽汁滲出，予修補(bǔ)縫合。３討論3.1膽漏原因分析在LC開(kāi)展初期，膽囊管處理不當(dāng)及對(duì)毛細(xì)膽管或迷走膽管的存在認(rèn)識(shí)不足是膽漏的主要原因，隨著LC的深入開(kāi)展，手術(shù)適應(yīng)證放寬則成為主要原因。術(shù)后膽漏是ＬＣ較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率0.1
6、4%～0.29%［１］。LC術(shù)后膽漏多為非重要膽管損傷［２］，主要原因?yàn)槟懩夜茆亰A脫落或夾閉不全、毛細(xì)膽管或迷走膽管漏［３］。本組膽漏發(fā)生率接近1%（7/700），主要原因?yàn)槭中g(shù)適應(yīng)證放寬、膽囊管處理不當(dāng)及對(duì)毛細(xì)膽管或迷走膽管的存在認(rèn)識(shí)不足。本組7例均為非主要膽管損傷，其中3例為膽囊管漏，3例為毛細(xì)膽管或迷走膽管漏，1例剖腹探查未見(jiàn)漏口，可排除非主要膽管損傷。LC開(kāi)展初期嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，一般并發(fā)癥較少。隨著開(kāi)展的深入，初期的相對(duì)禁忌證如急性膽囊炎、膽囊萎縮、腹部手術(shù)史等也成為適應(yīng)證，必然增加并發(fā)癥的發(fā)生。此類(lèi)患者Calot三角粘連、肥厚，解剖不清、暴露困難，強(qiáng)行分離易致膽囊管損傷
7、或夾閉不全，本組1例。對(duì)于增粗、水腫的膽囊管，鈦夾鉗夾不滿意或炎癥消退后鈦夾松動(dòng)脫落可致膽漏發(fā)生。對(duì)于膽囊萎縮病例，膽囊多陷入肝內(nèi)，從膽囊床剝離膽囊過(guò)深，易損傷毛細(xì)膽管或迷走膽管，造成膽漏。3.2預(yù)防嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，充分暴露，規(guī)范化處理Calot三角、膽囊管和膽囊床，掌握腔內(nèi)打結(jié)技術(shù)是預(yù)防膽漏的關(guān)鍵。術(shù)者應(yīng)結(jié)合本身的經(jīng)驗(yàn)及實(shí)際技術(shù)操作能力，嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)中不要急于分離粘連，應(yīng)先認(rèn)清Calot三角的關(guān)系，可用分離鉗夾住膽囊壺腹向右外方牽拉，使膽囊
