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1、侵襲性真菌感染（威凡病例分享）(Invasivefungalinfections)昆山市第三人民醫(yī)院血液科吳得紅病例分享患者,陸XX,男性,46歲;入院時間:2012年9月5日;主訴:確診急性白血病38個月，齦血十天;病史:患者于38個月前在蘇大附一院確診AML-M2a,之后，患者在上海長征醫(yī)院給予MA方案化療達緩解,之后予MA、VP16+中劑量Ara-c、Mito+中劑量Ara-c、COAP、HA等鞏固。末次化療時間為2011年2月14日,之后沒有再行鞏固治療。入院前十天患者出現(xiàn)牙齦出血。門診復查血常規(guī)（2012年9月3日）提示：WBC2.75×10^9/LHb14
2、6g/LPLT38×10^9/LN0.8×10^9/L。骨穿發(fā)現(xiàn):原始細胞占57%，AML-M2a復發(fā)。入院查體及輔助檢查T36.8℃BP120/70mmHg，全身皮膚未見瘀點、瘀斑，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平、軟，無明顯壓痛及反跳痛。雙下肢無浮腫。輔助檢查:血常規(guī)（9.3）提示：WBC2.75×10^9/LHb146g/LPLT38×10^9/LN0.8×10^9/L。骨髓形態(tài)：急性粒細胞性白血病-M2a復發(fā)。胸片、心電圖、及生化等指標正常。入院診斷急性粒細胞性白血病-M2a復發(fā)診治經(jīng)過9月6日給予IA（善
3、唯達10mgqd×3、阿糖胞苷100mgbid×7）方案誘導化療；9月10日血常規(guī)示：WBC:0.92*10^9/L;N:0.3*10^9/L患者進入粒缺期(9.10-9.22)9月11日患者開始體溫升高9月10日-9月22日處于粒缺期倍能美羅培南/替考拉寧美羅培南美羅培南/替考拉寧伊曲康唑(9.20)胸部CT粒缺期腋下9月20日患者胸部CT給予斯皮仁諾經(jīng)驗性抗真菌治療倍能伊曲康唑(9.20)胸部CT9.28粒缺期胸部CT盜汗美羅培南/替考拉寧腋下9月28日胸部CT提示病灶明顯進展考慮侵襲性肺曲霉病,給予威凡治療美羅培南/替考拉寧胸部CT粒缺期胸部CT盜汗伏立康唑伊曲
4、康唑(9.20)腋下劑量/用法負荷劑量（第1個24小時）每12小時給藥1次，每次6mg/kg。維持劑量（開始用藥24小時后）每日給藥2次，每次4mg/kg。(注：靜脈滴注和口服給藥尚可以進行序貫治療,此時口服給藥無需給予負荷劑量)治療效果:病灶明顯縮小(10月8日CT)繼續(xù)給予片劑口服序貫治療(200mgq12hp.o),復查CT(10月23日)治療前后對比:效果顯著治療前治療后胸部CT9.28胸部CT10.23至此，患者得到成功救治，為基礎(chǔ)疾病的后續(xù)治療贏得機會。IFI好發(fā)因素侵襲性真菌感染(IFI)又稱為系統(tǒng)性真菌感染，其好發(fā)因素有化療、長期使用糖皮質(zhì)激素、粒細胞
5、缺乏、廣譜抗生素、免疫抑制劑、器官移植、糖尿病、免疫功能異常、體內(nèi)各種導管的留置等。2003年發(fā)表的一項多中心的研究，對10,319,419例膿毒血癥患者進行的持續(xù)22年回顧性研究結(jié)果顯示：在過去的10-15年中，真菌感染的比例增加了近200%。參考文獻：MartinGSetal.NEJM.2003?;348?:1546-1554.血液科是侵襲性真菌感染的高發(fā)科室血液病患者由于自身免疫機能低下，且大部分患者均有接受化療、長時間的糖皮質(zhì)激素治療、使用廣譜抗菌素等真菌感染的好發(fā)因素，使得IFI已經(jīng)成為血液病患者重要的死亡原因之一。CornetMetal.JHospInfe
6、ct.2002Aug;51(4):288-96.念珠菌和曲霉菌是血液科深部真菌感染主要的病原體普通病房血液惡性腫瘤造血干細胞移植HIV新生兒監(jiān)護病房實體器官移植實體腫瘤外科(非移植)合計(n=3,640)(n=1,010)(n=377)(n=263)(n=54)(n=886)(n=863)(n=1,906)(n=6031)念珠菌屬81.742.631.632.796.357.289.291.275隱球菌屬4.02.10.048.70.06.41.61.04.5其它酵母菌1.23.32.73.40.01.01.20.81.4曲霉菌屬8.333.850.74.91.926
7、.04.93.412.3接合菌1.15.26.41.11.91.70.00.61.4其它霉菌1.67.66.41.50.04.71.31.52.7地方性真菌1.91.20.51.60.02.60.80.71.62004-2008年間美國院內(nèi)IFD病原體的分布(%)曲霉感染發(fā)生率顯著增多侵襲性曲霉病死亡率逐年上升在血液病(白血病/淋巴瘤)為基礎(chǔ)疾病的真菌感染中,曲霉病病死率為58%肺部是曲霉菌最易侵犯部位PattersonTFetal.Medicine(Baltimore).2000Jul;79(4):250-60.MaschmeyerGetal.Dr
