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1、窒息性氣體中毒診治的有關(guān)問題一.概述窒息性氣體中毒（asphyxiatinggaspoisoning）一直是困擾全球的普遍問題，最具代表性的是一氧化碳(CO)和硫化氫(H2S)。CO中毒（和死亡）人數(shù)在全球急性中毒高居首位，約10%～40%；急性CO中毒患者經(jīng)數(shù)日到數(shù)周“假愈期”后,還可能發(fā)生遲發(fā)腦病(delayedencephalopathy,DEP),病程長，治療困難。H2S中毒則以死亡率為最高,平均可達(dá)46%，且無特異解毒劑，是搶救上最為棘手的臨床難題之一。氰化物（-CN）則因來源廣泛，故在臨床日常工作中更具實(shí)際意義。二.基
2、本概念人體一分鐘也不能停止氧的供應(yīng)，此一過程（如氧的供給、攝取、運(yùn)輸、利用等）的任何環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，都能引起機(jī)體缺氧或窒息。窒息性氣體是指那些能直接妨礙上述供氧環(huán)節(jié)的氣態(tài)化學(xué)物質(zhì)。通過其他損傷或致毒作用間接造成機(jī)體缺氧的物質(zhì),如肺臟毒物、心臟毒物等不屬此范疇，但有的仍被列入。一般可將此類氣體分為三大類：單純性窒息性氣體血液性窒息性氣體細(xì)胞性窒息性氣體（一）單純窒息性氣體主要指本身毒性很低或惰性的氣體,當(dāng)其在空氣中大量存在時(shí),會(huì)明顯降低吸入氣中氧的相對含量,導(dǎo)致缺氧性窒息,并非真正的“中毒”。正常情況下(760mmHg,1mmHg=0
3、1133kPa)，空氣中的氧含量約20.96%；若其低于16%，即可引起機(jī)體缺氧；一旦低于10%，則可很快引起昏迷甚至死亡。屬于這一類的氣體有甲烷、乙烷、乙烯、水蒸氣，及氮、氬、氖等惰性氣體。（二）血液窒息性氣體血液窒息性氣體系指可明顯阻礙血紅蛋白與氧氣結(jié)合，或妨礙它向組織細(xì)胞釋放所攜氧氣的氣體,故也稱“化學(xué)窒息性氣體”。常見的有CO、一氧化氮、苯的硝基或氨基化合物蒸氣等。（三）細(xì)胞窒息性氣體主要指通過抑制細(xì)胞呼吸酶活性,而阻礙細(xì)胞利用氧進(jìn)行生物氧化的有害氣體；此種缺氧是一種“細(xì)胞窒息”,也稱“內(nèi)窒息”,因此時(shí)血氧并無明顯降低。常
4、見氣體有氰化氫（HCN）、硫化氫（H2S）等。三.診斷要點(diǎn)（一）認(rèn)真追究接觸史對于突如其來的昏迷患者而言,明確的窒息性氣體接觸史對早期診斷具有重要價(jià)值,除工業(yè)性中毒外,還要特別注意其他可能的接觸情況,以避免誤診,及時(shí)治療。1.關(guān)于單純窒息性氣體主要來源：（1）直接吸入各種單純窒息性氣體；（2）任何造成吸入氣氧含量下降的情況,如枯井、儲(chǔ)菜窖、谷倉、通風(fēng)不良礦井或地下坑道、密閉的船艙等。2.關(guān)于一氧化碳對CO而言，任何含碳物質(zhì)不完全燃燒均可產(chǎn)生，常見于存在明火或有內(nèi)燃機(jī)工作的通風(fēng)不良空間,如冬季火炕取暖或燒水洗浴時(shí)、汽車或內(nèi)燃機(jī)船舶甚
5、至坦克行進(jìn)時(shí)；此外，家禽孵育房、各種建筑材料焙燒窯、小礦井采掘爆破、土法燒制木炭等，也常有大量CO產(chǎn)生。3.關(guān)于氰化氫主要來源：（1）制取過程，如氰化鉀與硫酸反應(yīng)、CO和氨高溫合成、甲酰胺脫水、鉑催化氨＋甲烷氧化等；使用過程，如電鍍、金銀提取、制備合成樹脂單體（丙烯酸酯等）和某些藥物（甘氨酸、Vit.B12等）；事故，主要原因?yàn)樵O(shè)備或管道泄漏、違規(guī)操作、現(xiàn)場通風(fēng)不良及缺乏防護(hù)。（2）含氮和碳的天然物質(zhì)或化學(xué)合成制品（如尼龍、塑料、聚丙烯腈等）的燃燒或熱解，也會(huì)釋出氰化氫。（3）生活性急性氰化物中毒多數(shù)為經(jīng)口攝入氰化物或服食過量的含
6、氰苷的食品所致；不少植物或果仁（如木薯、桃仁、苦杏仁、枇杷仁、亞麻仁、銀杏等）中含有氰苷，其與胃酸作用可生成氰氫酸。（4）氰化氫和氯化氰作為化學(xué)戰(zhàn)爭毒劑還曾被用于軍事目的和制造恐怖事件。4.關(guān)于硫化氫主要來源：（1）并非生產(chǎn)原料，也非工業(yè)產(chǎn)品或副產(chǎn)品，屬于生產(chǎn)廢料；石油鉆探、煉制，礦石冶煉，其他含硫化合物生產(chǎn)制造等，均容易產(chǎn)生H2S。（2）任何有機(jī)物的處理、發(fā)酵、腐敗過程,均有產(chǎn)生大量H2S的可能,如皮革脫毛、鞣制,制糖和造紙業(yè)的原料浸漬,魚露、咸菜淹漬,清理糞池、陰溝、垃圾等。（二）毒性機(jī)制提供的臨床線索窒息性氣體中毒都可引起細(xì)
7、胞組織缺氧而導(dǎo)致機(jī)體損傷,因此特征性表現(xiàn)不多。但臨床診斷除可依據(jù)有害物質(zhì)接觸史外,還可根據(jù)不同窒息性氣體的致病機(jī)制及發(fā)病特點(diǎn),進(jìn)行綜合分析，以發(fā)現(xiàn)具有鑒別意義的線索。1.關(guān)于單純窒息性氣體（1）主要引起缺氧性窒息,臨床可見各種典型缺氧性生理生化改變,如動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)明顯下降、乳酸性酸中毒等，但缺乏特異性，故診斷還需依靠接觸史,并需排除其他病因。PaO2—溶解于血液中的氧所產(chǎn)生的壓力，正常人在海平面時(shí),動(dòng)脈血氧分壓為11.99～13.3kPa；但氧分壓受海拔、年齡、二氧化碳分壓和吸氧濃度的影響。Sa
8、O2—血氧飽和度是血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白(HbO2)的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的濃度。監(jiān)測動(dòng)脈血氧飽和度可以對肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力進(jìn)行估計(jì)；正常人體動(dòng)脈血的血氧飽和度為98%，靜脈血為75%。乳酸性酸
