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《ERCP聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床分析.doc》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學術(shù)論文-天天文庫。
1、ERCP聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床分析作者：林水泉詹銀初徐建光姚宏宇姜仁鴉【關(guān)鍵詞】ERCP腹腔鏡膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石開腹治療膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石手術(shù)創(chuàng)傷大，殘留結(jié)石發(fā)生率高，住院時間長，特別是對伴有其他重要臟器嚴重疾患的老年患者存在一定風險。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy，LC)已經(jīng)成為治療膽囊炎、膽囊結(jié)石的首選術(shù)式。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)是胰膽管疾病重要的診斷和治療方法，隨著內(nèi)鏡下括
2、約肌切開術(shù)(endoscopicsphincterotomy,EST)技術(shù)的不斷提高，部分膽總管結(jié)石病例可行EST取石。本次研究采用ERCP聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石36例，取得了滿意療效。現(xiàn)報道如下。1 資料和方法1.1 一般資料 選擇2004年7月至2007年6月衢州市人民醫(yī)院的36例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，其中男性9例，女性27例，年齡48～77歲，平均(60.20±7.92)歲。術(shù)前診斷根據(jù)病史、體檢、肝功能、B超。術(shù)前診斷：急性膽囊炎、膽囊多發(fā)結(jié)石合并膽總管結(jié)石13例；慢性膽囊炎、膽囊多發(fā)結(jié)石合并膽總管結(jié)石23例。術(shù)前檢查肝
3、功能指標異常5例，和/或膽總管輕度擴張8例，直徑6～10mm，其中7例術(shù)前合并膽道感染。1.2 手術(shù)方法 先行ERCP，患者取俯臥位或側(cè)臥位，應用造影導管或切開刀進行插管，插管成功后注入30％泛影葡胺，C臂機下透視，行十二指腸乳頭切開，采用PSD高頻電發(fā)生器（由Olympus公司生產(chǎn)），Clever拉式切開刀或針狀刀，斑馬導引絲（由美國Boston公司生產(chǎn)）。插管成功后置入導絲，沿導絲置換切開刀，在11點或12點方向切開乳頭，根據(jù)乳頭具體形狀及條件，一般切開至1.0～1.5cm，應用網(wǎng)籃或氣囊導管取石，取石干凈后常規(guī)留置鼻膽管。再行LC，患者取仰
4、臥位，抬高頭部，用開放法建氣腹，常規(guī)四孔置入器械，解剖Calot三角，先行處理膽囊管，防止小結(jié)石落入膽總管，如果膽囊管較粗，用圈套器結(jié)扎，切除膽囊。1.3 術(shù)后觀察及處理 術(shù)后當日禁食，觀察腹痛及腹部體征。術(shù)后第1天復查血尿淀粉酶，如無明顯升高，進流質(zhì)食物，術(shù)后第2天，進半流質(zhì)，必要時行鼻膽管造影以排除膽道殘余結(jié)石，術(shù)后第3天，可拔除鼻膽管出院。在觀察過程中，如果腹痛明顯，血尿淀粉酶較高，懷疑ERCP后胰腺炎，則延長禁食時間，并針對胰腺炎進行治療。2 結(jié)果2 手術(shù)成功35例，1例因膽總管下段結(jié)石嵌頓中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間50～90min，平均（71
5、.12±2.90）min，每例EST取出膽總管結(jié)石數(shù)目為1～11枚，結(jié)石大3～16mm。術(shù)后3～5d拔除鼻膽管。術(shù)后第1天15例患者感腹脹，2例出現(xiàn)一過性血淀粉酶升高，無出血、膽漏等并發(fā)癥。住院4～14d，平均（6.14±2.95）d，術(shù)后住院3～10d，平均（5.02±2.03）d。2例術(shù)后B超復查發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石,服中藥排石,1例自行排出，1例再次行ERCP，取出結(jié)石。3 討論 ERCP是診斷膽胰疾病的重要手段，可以清楚地顯示膽管、結(jié)石形態(tài)、部位及膽管本身病變，特別是對膽管結(jié)石、膽道術(shù)后殘余結(jié)石、膽管損傷、膽道新生物等膽管病變，不僅有利于
6、診斷，而且對選擇治療方法，也有決定性意義。術(shù)中ERCP可直接看到病變所在部位、性質(zhì)、程度，還可作活檢，減少了漏診或誤診。據(jù)有關(guān)報導，膽囊切除加膽總管切開探查要比單純膽囊切除的手術(shù)死亡率高，且易并發(fā)感染、出血、膽漏等并發(fā)癥，ERCP+EST取石，避免了膽總管切開，減少了醫(yī)源性損傷，縮短了手術(shù)操作時間，使并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低。聯(lián)合ERCP+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的最大優(yōu)點是能一次性解決兩個臨床問題，最大程度減輕了患者的痛苦，術(shù)后恢復快，住院時間短，間接降低住院費用。若取石失敗，即轉(zhuǎn)開腹手術(shù)本次研究中手術(shù)成功率結(jié)石取凈率高，僅失敗1例轉(zhuǎn)開腹膽
7、囊切除、膽總管切開取石。與應榮超等采用雙鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石236例，成功率97.15%(230/236)，結(jié)果一致?！ ∪轭^的切口問題是保證治療效果的關(guān)鍵。依據(jù)乳頭的分型，乳頭型切口可長，扁平型切口則短，因此在行EST時根據(jù)乳頭的大小，判定乳頭部切開長度最為可靠，是保證治療效果和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。伴有乳頭旁憩室者，常影響EST治療。當結(jié)石在膽管下端嵌頓合并急性膽管炎時，乳頭充血水腫，切開刀及導絲插入膽管困難，可用針型刀在隆起的乳頭上開窗切開膽管取出結(jié)石。對膽總管結(jié)石直徑大于2.5cm，結(jié)石嵌頓或者并發(fā)切口出血者不宜行EST治療。若膽
8、總管繼發(fā)結(jié)石同時合并膽總管末端狹窄者,則狹窄段的寬度應小于3cm,因EST的切開長度有一定限度，僅是切開狹窄的一部分,不能達到預期效果,
