急性癌性結(jié)腸梗阻36例治療體會.doc

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1、急性癌性結(jié)腸梗阻36例治療體會作者：潘威，任偉，鄒廣偉，趙英【摘要】目的探討急性癌性結(jié)腸梗阻的手術(shù)方式的選擇。方法總結(jié)1995年以來手術(shù)治療的36例急性癌性結(jié)腸梗阻的手術(shù)治療方法和手術(shù)方式的選擇。結(jié)果本組36例，行右側(cè)結(jié)腸癌一期切除吻合8例，左側(cè)結(jié)腸癌一期切除吻合6例，左側(cè)結(jié)腸癌先行結(jié)腸造口二期手術(shù)7例，Hartmann手術(shù)3例，腸短路手術(shù)6例，僅行結(jié)腸造口4例，剖腹探查取活檢2例。一期切除吻合14例，占38.9%。無死亡病例及吻合口漏發(fā)生。結(jié)論對急性癌性結(jié)腸梗阻，治療方法有一期手術(shù)和分期手術(shù)等多種，如能掌握合適的指征和方法，一期

2、切除和吻合有其優(yōu)點。　　【關鍵詞】急性；癌性；結(jié)腸梗阻　　我院自1995～2004年共收治結(jié)腸癌患者154例，其中有36例以急性腸梗阻急診入院(占23%)?，F(xiàn)將36例急診手術(shù)情況報告如下?！　?資料與方法　　1.1一般資料本組共36例，其中男20例，女16例；年齡24～78歲，平均56.3歲。60歲以上17例。回盲部2例，升結(jié)腸4例，肝曲2例，橫結(jié)腸1例，脾曲8例，降結(jié)腸6例，乙狀結(jié)腸及直腸13例。全組患者均有腹脹、腹痛，肛門停止排氣、排便等腸梗阻表現(xiàn)，患者均行X線腹部平片檢查證實為腸梗阻，診斷符合率100%?！　?.2方法36例

3、患者均經(jīng)過禁食、胃腸減壓、灌腸、補液等保守治療12～72h后，癥狀無緩解或加重而行急診手術(shù)。其中行右側(cè)結(jié)腸癌一期切除吻合8例，左側(cè)結(jié)腸癌一期切除吻合6例，共14例，占38.9%；左側(cè)結(jié)腸癌先行結(jié)腸造口二期手術(shù)7例；Hartmann手術(shù)3例；腸捷徑吻合術(shù)3例；單純行結(jié)腸造口術(shù)4例；剖腹探查取活檢2例?！　?結(jié)果　　2.1病理結(jié)果中、高分化腺癌12例，乳頭狀腺癌6例，管狀腺癌8例，黏液腺癌3例，低分化腺癌7例?！　?.2并發(fā)癥切口感染10例，術(shù)后并發(fā)肺部感染及尿路感染各1例。無腸漏發(fā)生。死亡1例，死亡原因為多器官功能衰竭，其他病人均治

4、愈出院?！　?討論3　　文獻報道，在急性腸梗阻中，因結(jié)腸癌引起的梗阻占8%～21%［1］。大腸各部癌腫合并腸梗阻的發(fā)生率，以左半結(jié)腸癌為高，其中尤以乙狀結(jié)腸癌更多。大腸癌合并腸梗阻有以下幾個特點：（1）病變多為晚期，預后較差。（2）結(jié)腸梗阻由于回盲瓣的作用，呈閉袢性腸梗阻，腸腔內(nèi)壓力較高，病情發(fā)展快。（3）多為高齡病人，常伴有低蛋白血癥、水電解質(zhì)平衡紊亂及其他慢性疾病。（4）術(shù)前無法進行理想的腸道準備，腸內(nèi)細菌大量繁殖，增加了腹腔感染的幾率。大腸癌合并腸梗阻的手術(shù)目的是能完全解除梗阻引起的生理紊亂，又要求對大腸癌腫進行根治性切除。

5、實際處理中要根據(jù)患者的全身情況及癌腫的局部情況綜合判斷，選擇不同的處理方法?！　?.1右側(cè)結(jié)腸癌合并腸梗阻右側(cè)結(jié)腸癌合并腸梗阻行一期根治性切除吻合術(shù)，已基本取得一致意見［2］。術(shù)中要徹底行腸減壓術(shù)，從空腸向遠側(cè)推擠腸內(nèi)容物，盡量減壓徹底，以防止術(shù)后腸蠕動恢復慢，致水分吸收形成干糞塊，影響吻合口愈合。本組8例右側(cè)結(jié)腸癌合并梗阻，一期根治性切除吻合，無一例發(fā)生吻合口漏。　　3.2左側(cè)結(jié)腸癌合并腸梗阻過去主張對左側(cè)結(jié)腸癌合并梗阻的病例行三期手術(shù)。三期手術(shù)累積增加多次手術(shù)的病死率，住院時間延長以及不能及時根治原發(fā)病灶。因此，漸被二期手術(shù)所

6、取代［3］。　　3.2.1二期手術(shù)先行結(jié)腸造口先行結(jié)腸造口的優(yōu)點是第一期手術(shù)簡單、安全，二期手術(shù)前可進行充分的腸道準備，根治性切除和淋巴結(jié)清掃也可以進行得更加徹底。對術(shù)中全身情況差，不能耐受較長時間手術(shù)的病例，放棄一期切除癌腫，僅行簡單的橫結(jié)腸造口或乙狀結(jié)腸造口，待2周全身情況好轉(zhuǎn)后，再行癌腫的根治性手術(shù)?！　?.2.2Hartmann手術(shù)一期根治性切除癌腫，遠側(cè)斷端封閉，近側(cè)斷端造口。3～4周后第二期行遠、近側(cè)腸管對端吻合。Hartmann手術(shù)的優(yōu)點是一期切除了癌腫，達到了盡早行根治性手術(shù)的目的；同時二期手術(shù)前充分的腸道準備，減

7、少了吻合口漏的發(fā)生。本組3例應用此法，并在一期切除后3～4周行二期切除閉口吻合。筆者認為，此法尤其適用于乙狀結(jié)腸癌合并梗阻的病例?！　?.3.3左側(cè)結(jié)腸癌合并腸梗阻的一期手術(shù)對左側(cè)結(jié)腸癌并不全梗阻的病例，由于腸管擴張不嚴重，患者情況允許做充分的術(shù)前準備，1周左右后行左側(cè)結(jié)腸癌根治性切除與吻合術(shù)，效果是良好的。對完全性梗阻的患者，不做任何術(shù)前、術(shù)中處理，即行左側(cè)結(jié)腸癌的切除吻合，這種方法術(shù)后吻合口漏發(fā)生率高，預后不良。保證吻合口的愈合是防止發(fā)生吻合口漏的關鍵，我們認為采取以下措施是必要的：（1）術(shù)中充分減壓，切除腫瘤后，經(jīng)闌尾根部或

8、遠端回腸行近段結(jié)腸充分灌洗，排空梗阻腸段，用絡合碘消毒斷端后再行腸吻合。（2）保證吻合口腸管血運良好。（3）充分游離，使吻合口無張力。（4）術(shù)中術(shù)后擴肛，保持下段腸管通暢，必要時留置肛管。（5）吻合后用絡合碘加生理鹽水反復沖洗腹腔，防止腹腔污染。（