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1、遠端蒂腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復足踝部IV度創(chuàng)面作者：吳繼炎楊建秋傅智慧【關鍵詞】足踝部 足踝部皮膚較薄，皮下軟組織少，損傷后易導致骨骼和肌腱外露，形成IV°創(chuàng)面，游離皮片移植不能成活，需要帶蒂皮瓣移植修復。采用交腿皮瓣、游離皮瓣或其他島狀皮瓣移植，均存在某些缺陷。1992年法國Masquelet［１］首次報道了腓腸神經血管軸皮瓣的解剖與臨床應用，之后國內王和駒［2］等報道了腓腸神經伴行血管皮瓣的臨床應用。在此基礎上，作者自2000年3月至2007年5月，應用遠端蒂腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復足踝部IV°創(chuàng)面19例，2005年后其中5例僅以腓動脈穿支血管為蒂，效果良好，現(xiàn)報道如下?！ ?
2、資料與方法 1.1一般資料 本組19例患者，男16例，女3例；年齡21～68歲。其中電燒傷5例，熱壓傷3例，外傷后鋼板外露2例，其他原因燒傷9例。外踝、足背處創(chuàng)面9例，跟腱處創(chuàng)面6例，內踝及小腿內側創(chuàng)面4例，所有創(chuàng)面均伴有不同程度的骨質、肌腱外露?！ ?.2治療方法 切痂去除壞死組織或徹底清創(chuàng)，按需皮瓣覆蓋的創(chuàng)面大小設計皮瓣，放大20％左右。以腓腸神經體表投影窩中點至外踝尖與跟腱連線中點之間的連線為軸，外踝上方5～7cm處為皮瓣旋轉點，皮瓣上界不超過小腿上、中1/3交界，皮瓣兩側不超過側中線，根據(jù)創(chuàng)面大小沿軸心線兩側設計皮瓣，測量從旋轉點到受區(qū)創(chuàng)面的最近距離，并以此確
3、定皮瓣蒂部長度?！ 〔或屟寡獛Э刂葡率中g。在外踝和跟腱之間切開蒂部皮膚，在淺筋膜內很容易找出小隱靜脈，以小隱靜脈為標志，分離出小隱靜脈及與其伴行的腓腸神經，在其表面向近端作銳性分離，至外踝上方5～7cm處，可見到腓腸神經的營養(yǎng)血管從深面穿出，分布于腓腸神經表面向近端行走。注意在神經及伴行血管兩側各保留約1～2cm寬的筋膜組織，蒂的寬度＞2cm且小隱靜脈應在其內。皮瓣的解剖平面在深筋膜下間隙，即筋膜皮瓣的“外科平面”下分離，隨時將深筋膜與皮下組織間斷縫合以保護營養(yǎng)皮膚的微小血管；在皮瓣的兩側及近端切開皮膚、直達深筋膜下間隙。切斷并結扎小隱靜脈，在腓腸肌內、外側頭之間深層處，找出
4、有1～2條分支的腓腸神經及其伴行的腓淺動脈，切斷并結扎，在深筋膜下間隙向遠端分離，將皮瓣完整游離下來。皮瓣可經皮下隧道或明道轉移至受區(qū)，供區(qū)直接縫合或游離皮片移植。3 僅以腓動脈穿支血管為蒂的腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣：皮瓣設計后，首先切開皮瓣蒂部一側的皮膚，在深筋膜下向中線潛行分離，注意保護勿使皮膚與筋膜分離。在小腿外側肌間隙處，根據(jù)充盈的伴行靜脈仔細尋找腓動脈穿支，并確定穿支進入皮神經營養(yǎng)血管。根據(jù)穿支血管穿出部位，重新適當調整皮瓣設計，然后切開皮瓣另一側并沿深筋膜層掀起整塊皮瓣，沿途切斷結扎細小的血管穿支，在皮瓣近、遠側兩端分別切斷腓腸神經，結扎小隱靜脈。最后細致分離穿支血管束
5、1～2cm，帶少量肌間隔或筋膜組織，保持穿支蒂血管位置不變，皮瓣在180°內旋轉覆蓋創(chuàng)面?！ ?結果 本組19例患者中18例皮瓣全部成活，創(chuàng)面一期愈合。1例皮瓣遠端1/5壞死，術后3周清創(chuàng)去除壞死部分，將近側皮瓣修薄后向遠端推進縫合修復創(chuàng)面，1例皮瓣遠端1/3部分出現(xiàn)瘀血、水泡，經高壓氧等治療后成活。5例僅以腓動脈穿支血管為蒂的腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣全部成活，無瘀血、水泡發(fā)生。隨診3～36個月，皮瓣質地良好，蒂部無明顯臃腫。術后6個月皮瓣基本恢復觸覺和痛覺，1例皮瓣術后足外側感覺減退、麻木，1年后感覺恢復正常?！ ?討論 足踝部和小腿下1/3在燒傷及創(chuàng)傷后容易導致骨骼和肌腱外露
6、形成IV°創(chuàng)面，需要皮瓣修復。該皮瓣是以腓腸神經營養(yǎng)血管為滋養(yǎng)血管的皮神經營養(yǎng)血管皮瓣，在切取過程中不需分離和吻合血管，不犧牲小腿的主要血管，滋養(yǎng)血管發(fā)出和分布均較為恒定。蒂長，操作簡便，成功率高。在嚴格選擇適應證的基礎上正確應用，對修復足踝部及小腿下段IV°創(chuàng)面優(yōu)于需分離和吻合血管的游離皮瓣或其他島狀皮瓣［３］?！ τ谶h端含腓腸神經和小隱靜脈的寬筋膜蒂皮瓣，皮瓣血管蒂部是否受壓對皮瓣血液循環(huán)至關重要，不要勉強皮下隧道轉移，因為術后水腫等因素可進一步影響皮瓣血運。最好是經明道轉移，可使蒂部適當設計寬些，必要時皮瓣可攜帶寬1.5cm皮橋，或將皮瓣設計成倒立梨形轉移，將其嵌入切開的
7、隧道中，保證蒂部隧道寬松，蒂部松弛［４］。 在遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣掀起時，近側的腓腸淺動脈等血管均被切斷，對皮瓣成活不起作用。皮瓣血供均來自遠側的肌間隙穿支血管，該穿支進入腓腸神經營養(yǎng)血管網(wǎng)。據(jù)Taylor［５］等研究，小腿后面有口徑≥0.5mm的皮膚穿支血管13支，其中起自腓動脈的肌間隙穿支4支，經小腿后外側肌間隙進入腓腸神經營養(yǎng)血管網(wǎng)，是遠端蒂腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣血供的主要來源。肌間隙穿血管形成的深筋膜血管叢及其與腓腸神經和小隱靜脈營養(yǎng)血管叢的
