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1、以遠(yuǎn)端為蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)踝周及足跟軟組織皮膚缺損【摘要】以遠(yuǎn)端為蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是治療脛骨中下段、踝關(guān)節(jié)及足跟部皮缺損的較理想方法，具有操作簡(jiǎn)單、供區(qū)創(chuàng)傷小、復(fù)合組織瓣成功率高等優(yōu)點(diǎn)，且患者體位舒適?！娟P(guān)鍵詞】腓腸神經(jīng)外科皮瓣復(fù)合組織移植自從Bertelli和Masquelet等首先對(duì)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣進(jìn)行解剖學(xué)研究并開展臨床應(yīng)用以來,國(guó)內(nèi)、外有關(guān)學(xué)者對(duì)人體各皮神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管進(jìn)行了顯微解剖研究,在四肢發(fā)掘了許多皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣供區(qū)，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣是應(yīng)用最為廣泛和成熟的，該皮瓣具有解剖位置恒定、
2、血供可靠、手術(shù)切取操作簡(jiǎn)便、成活率高且不用吻合血管等優(yōu)點(diǎn)，且可以遠(yuǎn)或近端為蒂進(jìn)行修復(fù)，但以遠(yuǎn)端為蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣應(yīng)用更為廣泛。我們自2006年9月至2008年9月,應(yīng)用以遠(yuǎn)端為蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)踝周及足跟軟組織皮膚缺損共12例,12例皮瓣全部成活,無明顯臃腫，隨訪6個(gè)月～1年，效果滿意,現(xiàn)總結(jié)如下。1資料與方法1.1一般資料4本組12例，其中男10例，女2例,年齡18～62歲,平均30.5歲。損傷部位：小腿中、下段皮缺損8例，跟骨處皮缺損2例,踝及足背2例。損傷原因：車禍致外傷性缺損6例,跟骨骨折術(shù)后鋼板外露2例，重
3、物壓砸4例，均伴有不同程度的骨關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)血管等的損傷。切取皮瓣面積大小8cm×5cm～15cm×10cm。1.2治療方法皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面的具體部位大小情況,按點(diǎn)、線、面、弧的原則設(shè)計(jì)遠(yuǎn)端或近端為蒂的皮瓣。點(diǎn)：即皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，一般選在外踝后上方5cm腓動(dòng)脈最低的一個(gè)肌間隔穿支。線：軸心線即腓腸神經(jīng)和小隱靜脈的走行線,位于窩中點(diǎn)至跟腱與外踝連線的中點(diǎn)上，軸心線是鏈?zhǔn)窖芪呛系姆较?是皮瓣血供的生命線。面：有兩層意思,一是切取面積,以缺損創(chuàng)面的大小再加上2cm確定為皮瓣的面積；二是切取平面，在深筋膜下間隙,此為皮瓣掀起的外
4、科界面。?。焊鶕?jù)旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)至缺損遠(yuǎn)端的距離再加上2cm,在軸心線上反向畫出,即為皮瓣的旋轉(zhuǎn)弧,包括瓣長(zhǎng)加蒂長(zhǎng)之和。小隱靜脈切斷,包含在皮瓣內(nèi)。在深筋膜下間隙由近及遠(yuǎn)向蒂部解剖,此處為掀起皮瓣的外科平面。2結(jié)果12例皮瓣全部成活,無明顯臃腫，隨訪6個(gè)月～1年,皮瓣無潰瘍、竇道形成，足跟處皮瓣無磨爛，負(fù)重良好。3討論3.1以遠(yuǎn)端為蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是修復(fù)脛骨中下段、踝關(guān)節(jié)及足跟部骨皮缺損較理想方法4該骨皮瓣技術(shù)的優(yōu)點(diǎn):（1）皮瓣本身帶感覺神經(jīng)，滿足足跟部恢復(fù)感覺功能需要；（2）供區(qū)損傷小，創(chuàng)面可直接縫合，腓骨是良好的植骨來源。（3）
5、皮瓣質(zhì)量好，不臃腫，耐磨；（4）皮瓣的切取面積方法簡(jiǎn)單，利于在基層醫(yī)院開展，成功率高。（5）由于移植的骨瓣血供豐富，與受區(qū)骨質(zhì)如同新鮮骨折愈合，骨不愈合發(fā)生率低。（6）供區(qū)相對(duì)隱蔽，對(duì)功能及美觀影響較小。3.2小隱靜脈吻合與否對(duì)皮瓣的成活無影響，但可影響皮瓣的外觀，提高皮瓣臨床應(yīng)用質(zhì)量本組病例行小隱靜脈結(jié)扎1例；小隱靜脈吻合11例,結(jié)果1例術(shù)后色素沉著明顯者系術(shù)后高度腫脹引起。而行小隱靜脈吻合11例，沒有明顯色素沉著者。目前,對(duì)淺靜脈干能否有助于皮瓣靜脈血的逆行回流仍有較多爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，淺靜脈干能幫助遠(yuǎn)端蒂皮瓣靜脈血的逆行回流
6、,對(duì)皮瓣成活有益。也有學(xué)者認(rèn)為，淺靜脈干不僅不能幫助逆行回流,反而將遠(yuǎn)端肢體的靜脈血導(dǎo)入皮瓣,加重回流負(fù)荷,引起淤血、腫脹,對(duì)皮瓣的成活有害無益。本組病例表明，小隱靜脈的不同處理方法對(duì)遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的成活沒有影響，但可影響皮瓣的外觀色澤。3.3以遠(yuǎn)端為蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是治療脛骨中下段、踝關(guān)節(jié)及足跟部骨皮缺損的最佳適應(yīng)癥在跟骨骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定的過程中，經(jīng)常遇到切口感染、裂開造成內(nèi)植物外露，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是覆蓋這一區(qū)域創(chuàng)面的最佳適應(yīng)癥，對(duì)于合并跟骨缺損的病例，作者應(yīng)用攜帶腓骨的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣行一期再造
7、跟骨、修復(fù)軟組織取得了滿意的效果。3.4皮瓣成活的關(guān)鍵操作技術(shù)4首先，皮瓣蒂寬度至少3～4cm，若小于3cm，經(jīng)常導(dǎo)致皮瓣邊緣部分壞死，同時(shí)影響移植骨的愈合。在切取皮瓣時(shí)蒂部盡量不帶皮膚，以免皮瓣蒂部難于轉(zhuǎn)移或蒂筋膜組織外露影響皮瓣血供；其次，分離皮瓣時(shí)要將優(yōu)勢(shì)神經(jīng)血管帶上，切取皮瓣面積較大時(shí)盡可能將腓腸內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)都帶上；皮瓣遠(yuǎn)端小隱靜脈應(yīng)盡可能長(zhǎng),靜脈口徑盡量粗。因此，我們認(rèn)為，應(yīng)用以遠(yuǎn)端為蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣在治療脛骨中下段、踝關(guān)節(jié)及足跟部骨皮缺損修復(fù)中有廣闊的應(yīng)用前景，是治療該類損傷的有效方法。參考文獻(xiàn)[1]展望,寧金
8、龍,吳念等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用.中華顯微外科雜志,2001,24:2982-2991.[2]楊勇.小隱靜脈處理方法對(duì)逆行腓腸神經(jīng)皮瓣移位成活率的影響.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2005,(02).4
