胃十二指腸潰瘍急性穿孔的臨床診治 .doc

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1、胃十二指腸潰瘍急性穿孔的臨床診治胃十二指腸潰瘍急性穿孔(acuteperforationofgastroduodenalulcer)是胃十二指腸潰瘍常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是臨床最常見的急腹癥之一。1病因、病理穿孔多發(fā)生在慢性潰瘍的活動期，但急性潰瘍穿孔也可占20%以上。穿孔多位于幽門附近的胃十二指腸前壁，尤以十二指腸壺腹部前壁偏小彎側(cè)為最多見。絕大多數(shù)為單個穿孔。惡變的胃潰瘍及胃癌發(fā)生急性游離穿孔的比率約占穿孔病例的1%～5%。潰瘍穿孔后，立即表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎，初期為化學(xué)性的，數(shù)小時后發(fā)展為化膿性的。臨床癥狀及體征的嚴(yán)重程度與外漏入腹腔的胃腸內(nèi)容量有關(guān)。2診斷2.1臨床表現(xiàn)2.1.18

2、0%～90%的病人有潰瘍病史。近期有潰瘍病癥狀加重史。2.1.2突發(fā)上腹劇烈疼痛，很快擴(kuò)散到全腹。常伴有惡心、嘔吐。2.1.3常有面色蒼白、出冷汗、肢端發(fā)冷等休克癥狀。2.1.4全腹壓痛及反跳痛，以上腹最為明顯。腹肌強(qiáng)直(板狀腹)。2.1.5腹式呼吸消失。肝濁音界縮小或消失。腸鳴音減弱或消失。滲液達(dá)500ml以上時可有移動性濁音。2.2輔助檢查2.2.1白細(xì)胞計數(shù)總數(shù)增多，中性粒細(xì)胞比例升高。血淀粉酶可輕度升高。2.2.2站立位腹部透視或平片約80%病人可見單側(cè)或雙側(cè)膈下線狀、新月狀游離氣體影。2.2.3腹部B超可發(fā)現(xiàn)腹腔積液。2.2.4腹腔穿刺可獲膽汁著色液或膿性液體。2.3鑒別診斷2.

3、3.1急性胰腺炎主要從現(xiàn)病史、氣腹征、腹膜刺激征的嚴(yán)重程度、血尿淀粉酶測定等方面鑒別。2.3.2急性闌尾炎胃十二指腸穿孔外溢的內(nèi)容物可循右結(jié)腸旁溝流聚于右下腹，引起與急性闌尾炎相似的右下腹疼痛和壓痛。鑒別要點(diǎn)為現(xiàn)病史、腹部體征、氣腹征等。3治療3.1非手術(shù)治療3.1.1適應(yīng)證(1)癥狀較輕，一般情況較好的單純性空腹小穿孔。(2)穿孔已超過48小時，癥狀較輕，腹膜炎較局限，估計穿孔已自行粘堵者。3.1.2治療措施(1)禁食、胃腸減壓。(2)輸液及抗生素。(3)可配合針刺等中醫(yī)藥療法。(4)密切觀察，若治療6～8小時后，癥狀、體征不見好轉(zhuǎn)反而加重，應(yīng)立即改用手術(shù)治療。3.2手術(shù)治療3.2.1單

4、純穿孔縫合術(shù)適用于穿孔時間較長、腹腔污染重、繼發(fā)感染重及一般情況差不能耐受復(fù)雜手術(shù)者。23.2.2胃大部切除術(shù)適用于穿孔時間在12小時之內(nèi)，腹腔內(nèi)炎癥及胃十二指腸壁水腫較輕，一般情況較好，且潰瘍本身有較強(qiáng)的根除指征(如幽門梗阻、出血、惡變可能、胼胝性潰瘍、頑固性潰瘍等)者。3.2.3迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除、穿孔縫合加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)等術(shù)式可視術(shù)者經(jīng)驗選用。術(shù)中將腹腔積液盡量清除干凈，并用生理鹽水做腹腔沖洗(積液較局限時可不沖洗)。一般不需放置引流，但腹腔感染嚴(yán)重或穿孔修補(bǔ)不滿意時應(yīng)放置引流。3.3術(shù)后處理術(shù)后處理同潰瘍病胃大部切除，但應(yīng)視腹腔感染程度適當(dāng)延長禁食及胃腸減壓時間。2