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1、泌尿系統(tǒng)梗阻☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆第一節(jié)概論泌尿系統(tǒng)從腎小管開始，經(jīng)過腎盞、腎盂、輸尿管、膀恍至尿道都是管道。自腎至尿道口或包皮口，任何部位都可發(fā)生梗阻，其病因和部位雖有不同，但持續(xù)梗阻終將導(dǎo)致腎積水、腎功能損害，甚至腎功能衰竭。膀胱以上的梗阻，直接影響腎，腎積水發(fā)生較快，但一般僅一側(cè)腎受影響。如果梗阻在膀胱以下，初期有膀胱可作緩沖，對(duì)腎的影響較慢，但兩側(cè)腎均可發(fā)生腎積水。梗阻病因泌尿系統(tǒng)梗阻原因很多，可以是機(jī)械性的，也可以是動(dòng)力性的，而機(jī)械性的占多數(shù)。梗阻可以是先天性的，但多數(shù)是后天性的。?泌尿系統(tǒng)內(nèi)的病變可以是梗阻的原因，而泌尿系統(tǒng)以外的病
2、變也可造成泌尿系統(tǒng)梗阻。泌尿系統(tǒng)梗阻有時(shí)還可以是醫(yī)源性的，如手術(shù)和器械檢查的損傷、盆腔腫瘤放射治療后的反應(yīng)等。泌尿系統(tǒng)梗阻原因在不同的年齡和性別有一定的區(qū)別。在小兒先天性畸形較多見，成年人常見原因是結(jié)石、損傷、腫瘤或結(jié)核等。在婦女可能與盆腔內(nèi)疾病有關(guān)，而老年男性病人，最常見的是良性前列腺增生。??????????以下簡(jiǎn)述可以引起各部位梗阻的原因腎:結(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核等都可引起腎積水。腎盂輸尿管交界處的梗阻可能因先天性狹窄、異位血管和纖維束等造成。腎下垂因位置移動(dòng)過大，亦可引起梗阻。梗阻在腎小管的有多囊腎、海綿腎、尿酸腎病等。輸尿管:結(jié)石為輸尿管梗
3、阻最常見的原因。輸尿管炎癥、結(jié)核、腫瘤、腹膜后纖維化亦可引起梗阻。先天性畸形如輸尿管膨出、異位開口、腔靜脈后輸尿管等常有輸尿管梗阻。?輸尿管末端在膀胱壁中斜行的部分有活瓣作用，膀胱收縮時(shí)制止尿液返流至輸尿管。膀胱潰瘍性病變可破壞輸尿管末段的這種活瓣作用，造成尿液返流，其結(jié)果也是對(duì)尿流的梗阻。?泌尿系的鄰近病變引起的梗阻也常發(fā)生在輸尿管部位，例如前列腺癌、結(jié)腸癌、子宮頸癌蔓延到輸尿管下端，盆腔手術(shù)時(shí)意外損傷輸尿管，盆腔惡性腫瘤以及腫瘤放射治療反應(yīng)均可造成輸尿管堵塞。其他如妊娠、盆腔膿腫等都可能壓迫輸尿管影響尿流。膀胱:最常見的原因是膀胱頸部梗阻，包括良
4、性前列腺增生、纖維化和腫瘤。膀胱內(nèi)結(jié)石和腫瘤也可是膀胱梗阻的原因。膀胱調(diào)節(jié)功能障礙引起的動(dòng)力性梗阻，也可導(dǎo)致尿液由膀胱向輸尿管逆流引，起腎積水。尿道:最常見的原因是尿道狹窄，包皮口、尿道口和尿道任何部位均可因炎癥、損傷引起狹窄。尿道結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、憩室等也可引起尿道梗阻。先天性后尿道瓣膜是男嬰尿道梗阻的重要原因。病理生理泌尿系梗阻引起的基本病理改變是梗阻以上的尿路擴(kuò)張。初期管壁肌增厚，增加收縮力，尚能克服梗阻﹔后期，失去代償能力，管壁變薄、肌萎縮和張力減退。膀胱以下發(fā)生長期的嚴(yán)重梗阻，可使輸尿管膀胱連接部活瓣作用喪失.尿液自膀胱逆流至一側(cè)或雙側(cè)輸尿
5、管，而導(dǎo)致腎積水。泌尿系梗阻時(shí)，腎盂內(nèi)壓升高，壓力經(jīng)集合管傳至腎小管、腎小球，如壓力達(dá)到相當(dāng)于腎小球?yàn)V過壓時(shí)，腎小球即停止濾過，尿液形成亦停止，但腎內(nèi)血循環(huán)仍保持正常。梗阻后一段時(shí)間，腎內(nèi)“安全閥”開放，即腎盞在穹隆部開始有小的裂隙，腎盂內(nèi)尿液直接人腎實(shí)質(zhì)的靜脈和淋巴管內(nèi)，并經(jīng)腎竇滲至腎盂和腎的周圍，該時(shí)腎盂內(nèi)壓下降，腎小管、腎小球囊內(nèi)壓力亦隨之降低，腎小球?yàn)V過恢復(fù)，但所形成的尿不是進(jìn)人輸尿管，而是進(jìn)人腎實(shí)質(zhì)內(nèi)這種腎內(nèi)“安全閥”的開放，在梗阻時(shí)起到保護(hù)腎組織的作用，使急性短時(shí)間梗阻不致嚴(yán)重危害腎組織，但如果梗阻不解除，尿繼續(xù)分泌，腎小管特別是曲小管內(nèi)
6、的壓力逐漸升高，壓迫曲小管附近的血管，就會(huì)引起腎組織的缺氧和萎縮。因此，除了腎盂內(nèi)的持續(xù)高壓直接壓迫腎乳頭外，腎積水時(shí)腎實(shí)質(zhì)的萎縮也由于缺氧所致。腎積水時(shí)腎盂擴(kuò)張、腎盂壁變薄，腎乳頭萎縮變平。腎實(shí)質(zhì)萎縮、變薄，腎盂容積增大，最后全腎成為一個(gè)無功能的巨大水囊。急性完全性梗阻如結(jié)扎輸尿管，只引起輕度的腎盂擴(kuò)張，但腎實(shí)質(zhì)很快萎縮，因此腎增大不明顯。但部分梗阻或間歇性梗阻引起的腎積水容量可超過1OOOml。????????????泌尿系統(tǒng)梗阻最危險(xiǎn)的是細(xì)菌可直接進(jìn)人血液循環(huán)。有細(xì)菌的尿可經(jīng)過腎盞穹窿部裂隙迸人血液，也可通過高度膨脹時(shí)變得極薄的泌尿系統(tǒng)上皮層進(jìn)
7、入血液。因之，梗阻合并感染時(shí)。不僅感染難以控制，而且易發(fā)展為菌血癥。梗阻以后腎的功能變化表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率降低、腎血流量減少，尿濃縮能力下降和尿的酸化能力受到損害，但尿稀釋能力一般不受影響。第二節(jié)腎積水(hydronephrosis)尿液從腎盂排出受阻，造成腎內(nèi)壓力升高、腎盞腎盂擴(kuò)張、腎實(shí)質(zhì)萎縮，稱為腎積水病因泌尿系統(tǒng)及其鄰近各種病變引起尿流梗阻，最終都可造成腎積水。腎盂輸尿管連接部的狹窄、腎下極異位血管或纖維束壓迫輸尿管，泌尿系各部的結(jié)石、腫瘤、炎癥和結(jié)核。需要提及的是，正常妊娠期間常有輕度腎、輸尿管積水。除了妊娠子宮壓迫輸尿管外，是由于妊娠期黃體
8、酮的分泌引起腎盂輸尿管肌松弛所致。這種腎積水是一種生埋狀態(tài)，由于解剖關(guān)系幾乎都發(fā)生在右側(cè)。診斷首先應(yīng)確定存在
