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1、介入溶栓治療腦靜脈竇血栓5例【關(guān)鍵詞】腦內(nèi)靜脈竇血栓腦內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebralvenoussinusthrom-bosin，CVST）是一種特殊類型的腦血管病。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣而無(wú)特異性，常病情危重，病死率高達(dá)20%～78%［1］。本病如能早期診斷，合理治療，70%可完全恢復(fù)，11%遺留殘疾或后遺癥，19%導(dǎo)致死亡［2］。隨著影像學(xué)的發(fā)展，使本病能夠得以早期診治。本次研究5例CVST經(jīng)局部介入溶栓治療的病例，報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料選取臺(tái)州醫(yī)院2004～2006年收治并行溶栓治療的CVST患者5例，其中男性2
2、例，女性3例，年齡26～40歲，平均年齡（34.00±6.12）歲。有分娩史2例、合并Moyamoya?。X底異常血管網(wǎng)病，即“煙霧病”:因腦血管照影在腦底部可見(jiàn)到異常的血管網(wǎng)，象吸煙時(shí)吐出的煙霧，故名）1例、中耳炎1例、1例原因不明。均為亞急性或急性起病，5例均有不同程度頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作、頸項(xiàng)強(qiáng)及視乳頭水腫。伴視物不清2例、有昏迷1例、1例合并癲癇持續(xù)狀態(tài)，偏癱、發(fā)熱3例、腦膜刺激征5例。1.2輔助檢查5例患者全部行腰穿檢查:2～4次不等，入院時(shí)3例顱內(nèi)壓185～290mmH2O，2例顱內(nèi)壓300mmH2O以上，平均（226
3、.11±34.23）mmH2O;腦脊液:有3例白細(xì)胞在15×106～98×106/L，平均（56.80±30.50）×106/L，蛋白24～87mg/dl，平均（49.60±24.03）mg/dl，糖氧化物正常。腦電圖:2例高度不正常，2例中度不正常，1例輕度不正常。2例行頭磁共振成像（MRI）及磁共振血管造影（MRV）檢查，1例右頂葉皮層區(qū)短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，1例頭MRI兩側(cè)大腦半球多發(fā)異常信號(hào)，上矢狀竇及右側(cè)橫竇節(jié)段性流空消失;MRV顱內(nèi)靜脈竇顯示不佳或未顯示。直接行數(shù)字減影血管造影（DSA）造影顯示3例為上矢狀竇、橫竇及乙狀竇
4、充盈缺損，1例為上矢狀竇并橫竇充盈缺損、1例橫竇及乙狀竇充盈缺損。1.3方法4手術(shù)在局麻下經(jīng)右股動(dòng)脈及左股靜脈穿刺后置入動(dòng)脈鞘，全身肝素化。首次給肝素鈉的劑量為0.67mg/kg，以后每小時(shí)追加1次。第二次為首次劑量的1/2，第三次為第二次劑量的1/2，以后每小時(shí)追加的劑量同第三次。用5F造影導(dǎo)管行腦血管造影，觀察靜脈期的顯影情況并確認(rèn)病變的部位和程度，為進(jìn)一步的治療提供依據(jù)。其中2例在行股動(dòng)脈插管DSA檢查的同時(shí)將5F單彎導(dǎo)管置于皮質(zhì)靜脈顯影差或動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間顯著延長(zhǎng)側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈顱底段，以1000U/min速率持續(xù)泵入稀
5、釋的尿激酶，每2～3小時(shí)檢測(cè)凝血功能1次。3例靜脈竇接觸溶栓:把7F導(dǎo)引管送至頸靜脈口處，在路徑圖（roadmap）的引導(dǎo)下用0.035導(dǎo)絲將6F導(dǎo)引導(dǎo)管（Envoy，CordisCo）送到頸靜脈球處，0.014微導(dǎo)絲（Luge，BostonScientificLtd）輔助把微導(dǎo)管送到病變部位近端。對(duì)于有部分引流的CVST患者小心轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)絲，在血栓內(nèi)探出一條隧道，盡可能把微導(dǎo)管送到病變部位遠(yuǎn)端（上矢狀竇血栓形成）或竇匯處（橫竇或乙狀竇血栓形成），以1萬(wàn)U/min的速度用微量泵泵入尿激酶，隨時(shí)手推造影，觀察血栓解溶情況，隨著血栓溶解，
6、不斷將微導(dǎo)管向前推進(jìn)，直至靜脈竇主干通暢，術(shù)中每2小時(shí)檢查一次凝血4項(xiàng)，監(jiān)測(cè)纖維蛋白原含量，使其維持在100mg/L以上，術(shù)中尿激酶總含量80～100萬(wàn)U。24h后復(fù)查腦血管造影，2例腦血管造影病變處?kù)o脈竇通暢情況滿意，24h后拔除導(dǎo)管鞘，繼續(xù)給予抗凝治療（低分子肝素0.4mg/12h皮下注射，治療3d后改為口服華法令，維持抗凝半年）。2結(jié)果5例數(shù)字減影血管造影（digitalsubractionan-giograpuy，DSA）造影顯示腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間均明顯延長(zhǎng)>10s，以靜脈期為主>5s，4例顯示上矢狀竇中后段充盈
7、缺損，其中，3例為上矢狀竇、橫竇及乙狀竇充盈缺損，其中1例不顯影，1例為上矢狀竇并橫竇充盈缺損，1例橫竇及乙狀竇充盈缺損。2例在行股動(dòng)脈插管DSA檢查的同時(shí)從導(dǎo)管內(nèi)注入尿激酶;3例經(jīng)皮股靜脈插管，用微量泵泵入尿激酶溶栓治療;溶栓時(shí)間6～18d，平均（7.40±6.06）d，尿激酶劑量25～100萬(wàn)U，平均（57.00±37.74）萬(wàn)U。1例因有Moyamoya病合并出血，其余4例在溶栓24h后用低分子肝素0.4mg/12h皮下注射，治療3d后改為口服華法林，維持抗凝半年，監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶時(shí)間，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比率維持在2.5～
8、3.5之間。5例病人配以脫水，大量VitB1、VitB12營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，并積極治療原發(fā)病，如為炎性配合強(qiáng)有力的抗生素治療;如非炎性配合刺五加、葛根素等中藥活血化瘀，另外1例短期抗癲癇，余4例未抗癲癇治療。復(fù)查血管造影或MRV檢查證實(shí)，3例患者靜脈竇主干
