兒童暈厥診斷指南ppt課件

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1、兒童暈厥診斷指南1暈厥為兒童時期常見急癥，占急診量的1%～2%[1]。國內(nèi)資料顯示20%～30%的5～18歲兒童至少經(jīng)歷過1次暈厥[2]，女生發(fā)生率高于男生。流行病學(xué)資料顯示，暈厥發(fā)病的2個年齡高峰分別為青少年和60歲以后的老年階段[3,4]。兒童時期的暈厥在發(fā)病機制、病因構(gòu)成及診斷思路上都與成人不完全一致。反復(fù)暈厥發(fā)作嚴(yán)重影響兒童的身心健康及學(xué)習(xí)、生活質(zhì)量[5]，部分患兒具有猝死風(fēng)險，因此暈厥的診斷是兒科學(xué)領(lǐng)域的重要課題。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組及《中華兒科雜志》編輯委員會于2009年發(fā)布“兒童暈厥診斷指

2、南”[6](以下簡稱“2009版指南”)以來，我國兒童暈厥的診斷流程得以規(guī)范，診療效率明顯提高。近年來，我國兒童暈厥的臨床研究水平不斷提高，在發(fā)病機制、診斷流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)等方面都取得了顯著進展，一些多中心、大樣本的研究提供了更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)資料。因此，兒童暈厥診斷指南(2016年修訂版)是在“2009版指南”基礎(chǔ)上，結(jié)合本領(lǐng)域最新進展進行的修訂，以期更好地指導(dǎo)兒童暈厥的臨床診斷工作。2暈厥是由于短暫的全腦低灌注導(dǎo)致的一過性意識喪失(transientlossofconsciousness，TLOC)及體位不能維持的

3、癥狀，具有起病迅速、持續(xù)時間短暫、可自行恢復(fù)的特點[1,7]。TLOC包括任何原因?qū)е碌亩虝阂庾R喪失，具有發(fā)作性及可自行恢復(fù)的特點，暈厥是TLOC的重要類型。暈厥以腦供血不足為病理生理學(xué)機制，這也是暈厥與其他疾病所致的TLOC最基本的區(qū)別。一、定義3兒童暈厥的病因主要包括自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥和心源性暈厥，另有少部分患兒目前病因不明。全國多中心大樣本研究顯示，自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥是兒童暈厥中最常見的基礎(chǔ)疾病，占70%～80%，心源性暈厥占2%～3%，另外約20%為不明原因暈厥。二、病因分類4自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥是以由自主

4、神經(jīng)介導(dǎo)的反射調(diào)節(jié)異?；蜃灾魃窠?jīng)功能障礙作為主要因素所導(dǎo)致的暈厥，多為功能性疾病。其中以血管迷走性暈厥及體位性心動過速綜合征為主，約占自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥患兒的95%?；谧灾魃窠?jīng)在兒童時期的發(fā)育特點，絕大多數(shù)患兒發(fā)病年齡在5歲以上。但在嬰幼兒階段的屏氣發(fā)作可能是自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的特殊類型之一。二、病因分類5心源性暈厥是由心臟的結(jié)構(gòu)或節(jié)律異常為主要因素導(dǎo)致的暈厥，其核心是心臟有效射血減少或停止，導(dǎo)致心輸出量不足，進而引起腦缺血。心源性暈厥可發(fā)生在任何年齡階段，常見的原因包括心律失常，如快速心律失常(室性心動過速、

5、室上性心動過速合并心房顫動)，緩慢心律失常(三度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征)，尤其應(yīng)注意遺傳性離子通道病(先天性長QT綜合征、兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速等)；心臟結(jié)構(gòu)異常主要包括可導(dǎo)致流出道梗阻的心臟病(如肺動脈高壓、肥厚型梗阻性心肌病、法洛四聯(lián)征)，或者兼有以上2種因素，如心動過速性心肌病、致心律失常右室心肌病及部分先天性心臟病等[10]。心源性暈厥雖然是兒童暈厥的少見病因，但猝死風(fēng)險較高，在兒童暈厥的診斷過程中應(yīng)細(xì)致排查此類病因，及時發(fā)現(xiàn)診斷線索。二、病因分類6臨床上易誤診為暈厥的常見情況主要包括其

6、他一些導(dǎo)致TLOC的基礎(chǔ)疾?。喊òd癇，代謝紊亂(如低血糖、低氧血癥、過度通氣導(dǎo)致低碳酸血癥)以及精神心理因素。由這些疾病導(dǎo)致的TLOC稱為"假性暈厥"。上述情況均不是由于短暫全面腦缺血導(dǎo)致的發(fā)作性意識喪失，在臨床上，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格進行鑒別診斷。因此，嚴(yán)格區(qū)分暈厥與"假性暈厥"，充分認(rèn)識自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，重視心源性暈厥的識別，是兒童暈厥診斷的關(guān)鍵。二、病因分類78三、診斷流程9三、診斷流程根據(jù)我國兒童的特點以及多中心研究結(jié)果，將適合我國兒童暈厥的診斷流程總結(jié)如下：通過詳細(xì)詢問病史、體格檢查、臥立位血壓及臥立位心電圖

7、檢查可將患兒分為以下幾種情況：(1)明確診斷：對于體位性心動過速綜合征、直立性低血壓以及直立性高血壓可以通過直立不耐受的病史獲得提示，在此基礎(chǔ)上，如心電圖正常、直立試驗達到其陽性標(biāo)準(zhǔn)即可做出診斷；境遇性暈厥(特殊情境下暈厥如排尿、排便、咳嗽、吞咽、梳頭等)、藥源性暈厥(用藥史)等可以通過典型的病史進行診斷。10三、診斷流程(2)提示診斷：病史、查體及心電圖檢查對于心肌病、肺動脈高壓、發(fā)紺型先天性心臟病及某些心律失常等疾病可以提示診斷，嬰幼兒期起病、運動誘發(fā)暈厥、有器質(zhì)性心臟病或猝死家族史以及心電圖異常均提示患兒可

8、能為心源性暈厥，其中由運動誘發(fā)的暈厥及心電圖異常對心源性暈厥提示意義較強，對這些患者需根據(jù)具體情況，進一步選擇下列某項或某些項檢查：超聲心動圖、24h動態(tài)心電圖、心臟電生理、心導(dǎo)管檢查、心血管造影以及基因檢測等，以期進一步明確診斷。11三、診斷流程(3)不明原因暈厥：通過詳細(xì)詢問病史、體格檢查、臥立位血壓及臥立位心電圖檢查既不能明確診斷，也不能提示診斷的患者[23]，如其