不明原因發(fā)熱病因診斷經(jīng)驗(yàn)談ppt課件

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1、“不明原因發(fā)熱”病因診斷經(jīng)驗(yàn)談一、“不明原因發(fā)熱”的準(zhǔn)確定義FeverofUnkownOrigin(FUO)1.發(fā)熱持續(xù)2?3周以上;2.體溫?cái)?shù)次超過38.5℃；3.經(jīng)完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查不能確診（1周內(nèi)）。?絕大多數(shù)發(fā)熱的病因是可以在較短時(shí)間內(nèi)確定病因，真正的“FUO”的“發(fā)病率”不高?“FUO”與“發(fā)熱原因待查”的區(qū)別?門、急診醫(yī)師既不要妄下“FUO”的“診斷”,又要認(rèn)真對(duì)待病因不能明確的發(fā)熱，尤其是長(zhǎng)期高熱一、“不明原因發(fā)熱”的準(zhǔn)確定義歷史：?沒有人專“管”?不愿意“管”，“管”不好?分科不細(xì)的醫(yī)院由內(nèi)科醫(yī)師管?分科較細(xì)的醫(yī)院呼吸科醫(yī)師

2、管得多一些二、誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)診治FUO?感染科醫(yī)師統(tǒng)管？?想“管”的人多起來(lái)了?“管”的水平提高了?呼吸科醫(yī)師？風(fēng)濕科醫(yī)師？腎內(nèi)科醫(yī)師？血液科醫(yī)師？腫瘤內(nèi)科醫(yī)師？?其他內(nèi)科醫(yī)師？少插手為好?簡(jiǎn)評(píng)醫(yī)生?？苹睦c弊二、誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)診治FUO現(xiàn)狀：?必須明確“FUO”的病因診斷和病因明確后的治療需要分別對(duì)待?“FUO”的起源可能涉及全身各系統(tǒng)或各器官?感染科醫(yī)師負(fù)責(zé)病因診斷也許更為合適理由?二、誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)診治FUO1.“FUO”在明確病因之前無(wú)法作系統(tǒng)歸類；2.近半數(shù)“不明原因發(fā)熱”的病因系病原體感染；3.感染病科醫(yī)師接觸的“熱癥”較多，經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富；4.在非“FUO”的發(fā)

3、熱病人中，感染性疾病占80～90%。二、誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)診治FUO1.系統(tǒng)掌握內(nèi)外科學(xué)理論和臨床基礎(chǔ)知識(shí)；2.熟練掌握感染性疾病的診治技能；3.掌握各種腫瘤的定性、定位診斷方法，尤其要認(rèn)識(shí)血液系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)、發(fā)展過程、特殊規(guī)律、特殊表現(xiàn)；4.熟練掌握風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn)和診斷方法。三、FUO病因診斷對(duì)臨床醫(yī)生的要求（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因提供線索的相關(guān)病史：1.發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度；2.發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關(guān)節(jié)痛），是否有季節(jié)性；3.疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾病；4.特殊地區(qū)定居

4、或旅游史：瘧區(qū)、牧區(qū)；5.其他，如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。四、FUO病因診斷的一般方法（二）、熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌??；消耗熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。1.不放過任何可疑體征；2.不放過任何部位；3.需要引起重視一些重要的體征：皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音

5、，局部叩痛，等等；4.容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺，等四、FUO病因診斷的一般方法（二）認(rèn)真、過細(xì)、徹底的體格檢查：（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾病相關(guān)的“特異性”檢查項(xiàng)目1.病史和體征不能提供任何線索，2.憑“經(jīng)驗(yàn)”得不到任何“猜測(cè)”結(jié)果；3.業(yè)已作過的檢查無(wú)疑點(diǎn)可尋。有必要訂立一個(gè)比較規(guī)范的、有指導(dǎo)意義的檢查程序或常規(guī)嗎？四、FUO病因診斷的一般方法前提：1.“通檢”常規(guī)項(xiàng)目：血、尿、糞，生化；PPD試驗(yàn)、血沉、CRP；胸片，多部位影像學(xué)檢查；2.血培養(yǎng)反復(fù)多次；3.各種自身免疫指標(biāo)；4.各種腫瘤標(biāo)志物；5.骨穿：多部位、多次；6.肝穿刺活

6、檢？四、FUO病因診斷的一般方法（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾病相關(guān)的“特異性”檢查項(xiàng)目方法：血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求①應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血；②采血量應(yīng)在8ml以上，兼顧厭氧菌及L-型細(xì)菌；③已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥48～72小時(shí)后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)；④對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率。1.腫大的淋巴結(jié)活檢；2.皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；3.液性包塊的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿刺；5.進(jìn)一步的影象學(xué)檢查。舉例：四、FUO病因診斷的一般方法（四）掌握一定線索后進(jìn)行

7、一些針對(duì)性較強(qiáng)的檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1、全血計(jì)數(shù)、分類計(jì)數(shù)（1）白細(xì)胞增多在化膿性細(xì)菌感染時(shí)顯著，極度升高見于白血病與類白血病反應(yīng)；大多數(shù)病毒感染和某些細(xì)菌感染（傷寒、副傷寒、布魯菌病等）、某些原蟲感染（瘧疾）降低。（2）中性粒細(xì)胞核左移與中毒性變化核左移見于兩種情況，一是由于骨髓功能受抑制，白細(xì)胞總數(shù)減少，并有桿狀核中性粒細(xì)胞增多的左移（變質(zhì)性左移），見于流感、傷寒、副傷寒、布魯菌病；白細(xì)胞總數(shù)增多，并有各階段未成熟的中性粒細(xì)胞增多的左移（再生性左移），見于細(xì)菌感染、白喉、鉤端螺旋體病、乙腦等。中毒性顆粒見于嚴(yán)重細(xì)菌性感染，也可見于中毒和惡性腫瘤。實(shí)驗(yàn)室檢查（3

8、）嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：顯著升高見于急性寄生蟲感染、過敏性