不明原因發(fā)熱病因診斷經(jīng)驗(yàn)談

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1、“不明原因發(fā)熱”病因診斷經(jīng)驗(yàn)談繆曉輝第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院上海一、“不明原因發(fā)熱”的準(zhǔn)確定義FeverofUnkownOrigin(FUO)1.發(fā)熱持續(xù)2?3周以上;2.體溫?cái)?shù)次超過38.5℃；3.經(jīng)完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查不能確診（1周內(nèi)）。?絕大多數(shù)發(fā)熱的病因是可以在較短時(shí)間內(nèi)確定病因，真正的“FUO”的“發(fā)病率”不高?“FUO”與“發(fā)熱原因待查”的區(qū)別?門、急診醫(yī)師既不要妄下“FUO”的“診斷”,又要認(rèn)真對(duì)待病因不能明確的發(fā)，尤其是長期高熱一、“不明原因發(fā)熱”的準(zhǔn)確定義歷史：?沒有人?！肮堋?不愿意“管”，“

2、管”不好?分科不細(xì)的醫(yī)院由內(nèi)科醫(yī)師管?分科較細(xì)的醫(yī)院呼吸科醫(yī)師管得多一些二、誰來負(fù)責(zé)診治FUO?感染科醫(yī)師統(tǒng)管？?想“管”的人多起來了?“管”的水平提高了?呼吸科醫(yī)師？風(fēng)濕科醫(yī)師？腎內(nèi)科醫(yī)師？血液科醫(yī)師？腫瘤內(nèi)科醫(yī)師？?其他內(nèi)科醫(yī)師？少插手為好?簡評(píng)醫(yī)生?？苹睦c弊二、誰來負(fù)責(zé)診治FUO現(xiàn)狀：?必須明確“FUO”的病因診斷和病因明確后的治療需要分別對(duì)待?“FUO”的起源可能涉及全身各系統(tǒng)或各器官?感染科醫(yī)師負(fù)責(zé)病因診斷也許更為合適理由?二、誰來負(fù)責(zé)診治FUO1.“FUO”在明確病因之前無法作系統(tǒng)歸類；2.近半數(shù)“不明原因發(fā)

3、熱”的病因系病原體感染；3.感染病科醫(yī)師接觸的“熱癥”較多，經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富；4.在非“FUO”的發(fā)熱病人中，感染性疾病占80～90%。二、誰來負(fù)責(zé)診治FUO1.系統(tǒng)掌握內(nèi)外科學(xué)理論和臨床基礎(chǔ)知識(shí)；2.熟練掌握感染性疾病的診治技能；3.掌握各種腫瘤的定性、定位診斷方法，尤其要認(rèn)識(shí)血液系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)、發(fā)展過程、特殊規(guī)律、特殊表現(xiàn)；4.熟練掌握風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn)和診斷方法。三、FUO病因診斷對(duì)臨床醫(yī)生的要求（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因提供線索的相關(guān)病史：1.發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度；2.發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否

4、有節(jié)律性、是否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關(guān)節(jié)痛），是否有季節(jié)性；3.疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾??；4.特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū)、牧區(qū)；5.其他，如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。四、FUO病因診斷的一般方法1.不放過任何可疑體征；2.不放過任何部位；3.需要引起重視一些重要的體征：皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛，等等；4.容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺，等四、FUO病因診斷的一般方法（二）認(rèn)真、過細(xì)、徹底的體格檢查：（三）廣范

5、圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾病相關(guān)的“特異性”檢查項(xiàng)目1.病史和體征不能提供任何線索，2.憑“經(jīng)驗(yàn)”得不到任何“猜測(cè)”結(jié)果；3.業(yè)已作過的檢查無疑點(diǎn)可尋。有必要訂立一個(gè)比較規(guī)范的、有指導(dǎo)意義的檢查程序或常規(guī)嗎？四、FUO病因診斷的一般方法前提：1.“通檢”常規(guī)項(xiàng)目：血、尿、糞，生化；PPD試驗(yàn)、血沉、CRP；胸片，多部位影像學(xué)檢查；2.血培養(yǎng)反復(fù)多次；3.各種自身免疫指標(biāo)；4.各種腫瘤標(biāo)志物；5.骨穿：多部位、多次；6.肝穿刺活檢？四、FUO病因診斷的一般方法（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾病相關(guān)的“特異性”檢查項(xiàng)

6、目方法：1.腫大的淋巴結(jié)活檢；2.皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；3.液性包塊的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿刺；5.進(jìn)一步的影象學(xué)檢查。舉例：四、FUO病因診斷的一般方法（四）掌握一定線索后進(jìn)行一些針對(duì)性較強(qiáng)的檢查對(duì)高度疑似診斷特別要強(qiáng)調(diào)某一檢查項(xiàng)目的重復(fù)檢查：有其是病原體培養(yǎng)、影像學(xué)檢查、骨髓穿刺。某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他癥狀有一定的時(shí)間：狐貍的尾巴沒有露出來。四、FUO病因診斷的一般方法1.停藥觀察：時(shí)間、指征、病人情況；2.試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時(shí)間、觀察方法；3.診斷性治療：適用范

7、圍：結(jié)核、風(fēng)濕病，惡性淋巴瘤（少數(shù)情況下）；4.營養(yǎng)支持治療以贏得時(shí)間和創(chuàng)造條件。五、FUO病因診斷的特殊處理方法1.FUO的病因絕大多數(shù)為三大類疾病（1）感染性疾?。喊霐?shù)左右（2）風(fēng)濕性疾?。?0%～30%左右（3）惡性腫瘤：10%～20%仍有5～10％的病例最終不能明確診斷六、FUO病因診斷的幾個(gè)特定規(guī)律2.首先考慮“非典型表現(xiàn)”的常見、多發(fā)病；3.長程發(fā)熱，尤其是高熱，必有背景，4.在一定時(shí)間內(nèi)和一定檢查條件下總有線索可尋。強(qiáng)調(diào)“耐心、細(xì)致、重復(fù)”的六字準(zhǔn)則。一般來說，F(xiàn)UO的病因確診率和平均確診時(shí)間代表臨床醫(yī)師的診斷

8、水平六、FUO病因診斷的幾個(gè)特定規(guī)律（一）一般體會(huì)1.詢問病史一定要詳細(xì)，體格檢查一定要周全；2.診斷過程要“按章辦事”，有的放矢和“撒胡椒面”有機(jī)結(jié)合；3.切忌輕易下結(jié)論，避免先入為主；4.任何病例都要先從常見病、多發(fā)病入手；5.慎重采取診斷性治療措施；6.反對(duì)濫用糖皮質(zhì)激素、反對(duì)隨意使