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1、發(fā)熱待查病例討論(feverofunknownorigin,FUO)1病史介紹2一般情況患者，男，66歲。退休工人。3主訴：反復發(fā)熱半年余4現病史：患者半年前無明顯誘因出現發(fā)熱，為每天不定時發(fā)熱，體溫大多是38.5℃，最高達40.2℃，持續(xù)約3-4小時出汗后體溫恢復正常，伴全身不適、下肢肌肉酸痛，曾到診所給予抗菌消炎（具體用藥不詳）靜點，用藥四天未見療效，又到縣醫(yī)院檢查，血尿便常規(guī)未見明顯異常，于是按“感冒”，給予頭孢曲松、炎琥寧等靜點，也無明顯效果，遂轉往南華大學附屬第一醫(yī)院診治。5經檢查，未能明確病因，治療上用地塞米松能控制體溫，每
2、次上午靜點后患者大汗淋漓，隨之退熱，癥狀緩解，但晚上又會出現發(fā)熱。如此反復一周，自覺明顯乏力，食欲減退。遂到中南大學附屬湘雅醫(yī)院診治，經全面檢查也未能明確病因。遂轉往我院診治，發(fā)病來睡眠欠佳，二便正常，體重明顯減輕。無咽痛，無關節(jié)痛，無畏光流淚，無心慌胸悶，無關節(jié)畸形功能障礙。6入院癥見：發(fā)熱，惡寒，咳嗽，咯少量痰，稍有胸悶氣促，精神差，乏力，納差，寐欠安，大便難，小便可。7既往史：既往體健，無傳染病史，無藥物食物過敏史。個人史：無冶游史，煙酒史30年，大約3天一包煙，少量飲酒。8入院體檢9T：38.5℃、P：91次/分、R：22次/分
3、、BP：125/75mmHg。神清，精神萎靡，消瘦。皮膚、鞏膜無黃染；皮膚、結膜無瘀瘀點、瘀斑。雙側頸部、鎖骨上、腋下、滑車上淋巴結無腫大。10咽無充血，扁桃體不大，雙肺呼吸音清，左下肺聞及少量濕啰音。HR91次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未及包塊，無壓痛，肝、脾肋下未及，移動性濁音（－）。四肢關節(jié)無腫大及畸形，無壓痛，生理反射存在，病理反射未引出，肌力肌張力正常，無頸強，克氏癥、布氏癥（-）。11輔檢結果12血常規(guī)：RBC：4.2X109/L、WBC：12.6X109/L↑、N：88%↑L：52%、HB：135g/L、
4、PLT：161X109/L、尿常規(guī)：RBC(-)，WBC(-)，Pro(-)血液生化：肝功：AST：55U/L、ALT63U/L、血沉79MM/L↑，CRP26.7ug/L抗O（-）、RF(-)，肥達氏（-），結核抗體（-）抗核抗體(-)，抗雙鏈DNA抗體(-)，ENA(-)13EB抗體(-)支原體衣原體抗體陰性免疫組合；乙肝表抗陽性，余陰性血培養(yǎng)(-)血細菌培養(yǎng)3次：(-)骨髓涂片：涂片檢查未見明顯異常。14胸片及肺部CT：左下肺少許斑片狀影，未見占位性病變征象。腹部B超示：肝臟、胰腺、雙腎、后腹膜未見明顯異常。15腫瘤標志物CA12
5、545U/Ml腫瘤標志物CA15335U/MlCEA、AFP（-）16入院診斷中醫(yī)診斷：內傷發(fā)熱氣陰兩虛西醫(yī)診斷：發(fā)熱待查肺部感染可能性大肺癌17長期發(fā)熱的診療思路18長期發(fā)熱的病因診斷發(fā)熱的定義常見病因討論19定義不明原因長期發(fā)熱(feverofunknownorigin,FUO)發(fā)熱3周以上,體溫(肛溫)38.3℃以上,入院后1周仍無法明確診斷的,為發(fā)熱待查(FUO)。定義3周以上是為了排除自限性的病毒感染引起的發(fā)熱,規(guī)定1周的住院時間是為了保證能完成相應的各項檢查。1999年“全國發(fā)熱性疾病學術研討會”上將FUO定義為:發(fā)熱持續(xù)3
6、周以上,體溫在38.5℃以上,經詳細詢問病史、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者。20發(fā)熱待查的常見病因一、感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的重要病因二、可致發(fā)熱的血液病三、惡性腫瘤與發(fā)熱:陳年的命題、臨床的難題四、結締組織病長期發(fā)熱的診斷五、中樞性發(fā)熱六、功能性低熱21一、感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的 重要病因感染性疾病是FUO最常見、最重要的原因,占所有FUO病例的30%～40%。⒈結核病仍是感染性FUO的主要原因,其中肺外結核居多。診斷困難的原因:(1)臨床表現多樣化、不典型,發(fā)病部位隱蔽;(2)當深部淋巴結核有大量干酪樣物質
7、形成或結核菌已有耐藥性產生時,1～3個月的試驗性抗結核治療,病情可無改善,容易據此否定結核病的診斷;(3)在免疫缺陷患者和使用糖皮質激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的患者,結核病的發(fā)生率和復發(fā)率都很高,極易造成全身性播散,而此時又易與原有疾病發(fā)展或復發(fā)相混淆。22感染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的 重要病因⒉感染性心內膜炎造成診斷困難的原因有:(1)缺乏心臟雜音或新出現的雜音;(2)除發(fā)熱外其他臨床表現很少;(3)血培養(yǎng)陰性(常因已用抗生素治療或培養(yǎng)基選擇錯誤或培養(yǎng)時間不夠)。超聲心動圖可探測到贅生物的位置、大小、數量和形態(tài),有助于診斷。23感
8、染性疾病是不明原因長期發(fā)熱的 重要病因⒊真菌感染在FUO病因中所占比例不大,但隨著免疫抑制劑、化療藥物、激素的應用,真菌感染仍應警惕,尤其是深部真菌感染,早期表現不典型,但病情進展快,病死率高,更應引起重視
