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《發(fā)熱待查-病例討論.ppt》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。
1、發(fā)熱待查——病例討論王芳浙大一院北侖分院肝病感染科2015-12-24病史介紹一般情況：患者女性，77歲，北侖人，于2015年10月30日入院。主訴：發(fā)熱、寒戰(zhàn)1天現(xiàn)病史：患者入院當(dāng)日出現(xiàn)發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)，體溫未測，感惡心、乏力、納差，伴腰痛，無明顯頭痛，無鼻塞、流涕、咳嗽，無嘔吐、腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無皮疹、關(guān)節(jié)痛等。當(dāng)日18:25時由家人送到我院急診室，測體溫39.4℃，急診血常規(guī)提示W(wǎng)BC11.3×10^9/L，N92.0%，考慮“感染性發(fā)熱”，予抗感染、補液及對癥處理，20:01血壓降至72/39mmHg，給予“多巴胺針”升壓，并擬“感染性休
2、克”收住入院。既往史：有“高血壓、高血壓性心臟病”6年，有“腦梗塞”病史，余無殊。個人史：無發(fā)熱病人接觸史，無異地出行史，無禽類接觸史，無養(yǎng)狗養(yǎng)貓，無蚊叮蟲咬史。入院查體：體溫37.4℃，脈搏76次/分，呼吸19次/分，血壓99/49mmHg（多巴胺維持），神志清，精神軟，頸部、鎖骨上下、腋下淺表淋巴結(jié)未觸及，口唇無明顯紫紺，頸靜脈無充盈，雙側(cè)呼吸運動對稱，雙肺語顫對稱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音增粗，雙肺未聞及干濕羅音，心律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未及，Murphy征可疑陽性，肝區(qū)無明顯叩痛，腎區(qū)叩痛可疑，雙下肢無浮腫。無杵狀指(
3、趾)。輔助檢查：2015.10.30生化：AST36U/L，Cr88μmol/L，BUN7.5mmol/L，CK142U/L，CK-MB7.1U/L，LDH295U/L，Na+137.4mmol/L，K+4.2mmol/L，Cl102.2mmol/L。血常規(guī)：WBC11.3×10^9/L，N92.0%，L4.4%，E1.4%，RBC4.06×10^12/L，HB129g/l，PLT182×10^9/L。尿常規(guī)：尿白細(xì)胞+，隱血、蛋白陰性。PT:11.0s，D-二聚體9380ug/l。胸部CT平掃：左肺上葉舌段滲出性改變，兩上肺小結(jié)節(jié)，兩側(cè)少量胸腔積液，心臟增
4、大。2015.10.31血常規(guī)：WBC16.3×10^9/L，N15.50×10^9/L，N95.4%，HB132g/L，PLT155×10^9/L。生化：肝酶正常，ALB37.8g/L，Glu7.08mmol/L，CK686U/L。肌酐100μmol/L。肌鈣蛋白I＜0.01ng/mL，N端B型利鈉肽原382pg/mL。CRP139.3mg/L。降鈣素原17.19ng/mL(參考<0.05)。血漿D二聚體5430ug/LFEU。腫瘤標(biāo)志物、肥達(dá)氏反應(yīng)、血液瘧原蟲、糞便常規(guī)、尿常規(guī)、呼吸道病毒抗體、甲狀腺功能、結(jié)核抗體、抗核抗體均陰性。ESR、ASO正常。討
5、論1初步診斷？治療方案？初步診斷：1.感染性休克2.高血壓極高危高血壓性心臟病治療方案：“泰能針0.5q8h?ivgtt”抗感染“多巴胺針”維持血壓對癥2015.11.34個血培養(yǎng)：大腸埃希菌，產(chǎn)ESBL。修正診斷：1.膿毒血癥感染性休克2.高血壓極高危高血壓性心臟病根據(jù)藥敏試驗，繼續(xù)“泰能針”抗感染治療。治療效果體溫高峰下降，血壓穩(wěn)定，尿量正常，于2015.11.3停用多巴胺。但是，其后體溫仍反復(fù)波動，且腰痛明顯。體溫表腰痛腰痛腰痛腰痛進一步檢查泌尿系B超：膀胱未見明顯異常。雙側(cè)輸尿管未見明顯擴張積水。腰椎MR平掃：腰椎退行性改變。腹部增強CT：膽囊結(jié)石，
6、膽囊炎癥樣改變。左腎旋轉(zhuǎn)不良。兩側(cè)附件區(qū)小囊性灶。附見：左肺少許滲出性改變；兩肺胸腔少量積液。心臟B超：主動脈及主動脈瓣退行性改變。二尖瓣后瓣退行性改變。左室舒張功能減退。三尖瓣輕度返流。多次血培養(yǎng)陰性尿常規(guī)未見白細(xì)胞，尿培養(yǎng)陰性炎癥指標(biāo)：如CRP、WBC、PCT有明顯好轉(zhuǎn)復(fù)查肝腎功能、心肌酶譜正常T-spot陰性討論2發(fā)熱反復(fù)、腰痛原因？？體溫表—治療+磷霉素密鈣息泰能DC輸液討論3下一步診療？？？PET-CT：膀胱及T12、L1、L2糖代謝FDG值明顯升高，腫瘤首先考慮。診斷：1.膀胱癌伴骨轉(zhuǎn)移2.膿毒血癥感染性休克3.高血壓極高危高血壓性心臟病發(fā)熱發(fā)熱
7、、畏寒寒戰(zhàn)，血象、CRP、PCT高，血培養(yǎng)陽性，感染明確抗感染效果不理想，存在感染外的其他原因？PCT的臨床意義謝謝聆聽！
