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《創(chuàng)傷病人輸液、成份輸血現(xiàn)狀及液體復(fù)蘇的進(jìn)展》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、創(chuàng)傷病人輸液、成份輸血現(xiàn)狀及液體復(fù)蘇的進(jìn)展出血量評(píng)估單側(cè)血胸3000ml。膨隆狀腹腔積血2000ml—5000ml。骨盆骨折1500ml—2000ml。股骨骨折80ml—1200ml。創(chuàng)傷性休克病人的監(jiān)測(cè)氧供和氧耗血清乳酸水平胃粘膜內(nèi)PH堿缺失氧供和氧耗除傳統(tǒng)的CO、CI、CVP、尿量、動(dòng)脈血壓持續(xù)監(jiān)測(cè)外,新近提出的氧供(DO2)和氧耗(VO2)在液體復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)作用,作為嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克病人的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)。有人研究結(jié)果,達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)的存活率為96%,未達(dá)到者僅存活率為67%。并發(fā)現(xiàn)輸液后DO2和VO2增加的病人存活率更高,VO2保持低限者較VO2增加者予后更不良。氧供:代表循
2、環(huán)給外周組織的氧運(yùn)輸率,反應(yīng)總的循環(huán)功能。DO2=CO2×CImL/min.m2正常值500~700mL/min.m2。氧耗:反映組織的總代謝情況,代表在當(dāng)時(shí)組織的氧量(不一定代表當(dāng)時(shí)組織需要的的氧量)。VO2=(CaO2–CvO2)×CIml/mim.m2。正常值110~170ml/mim.m2。胃粘膜內(nèi)PH胃粘膜在休克時(shí)首先受影響,復(fù)蘇后最后恢復(fù)組織灌注的部位。胃粘膜內(nèi)PH可用來反映總的內(nèi)臟血管床的灌注情況,PHi恢復(fù)正常標(biāo)準(zhǔn)為>7.30Roumen發(fā)現(xiàn)15例急性創(chuàng)傷休克病人8例PHi<7.32,其中3例有嚴(yán)重并發(fā)癥,2例死亡。PHi正常的病人無并發(fā)癥。堿缺失堿缺失可
3、準(zhǔn)確反映休克的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇程度,能反映全身組織的酸重度的減輕程度,因此,許多學(xué)者把堿缺失作為復(fù)蘇的終點(diǎn)。有人分析3791例病人,認(rèn)為堿缺失是不適當(dāng)灌注的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間的一種簡單而敏感的測(cè)定方法。血清乳酸水平血清乳酸水平是組織DO2和VO2失衡的間接反應(yīng),反應(yīng)低灌注和休克的嚴(yán)重程度。以乳酸≤2mmol/L為標(biāo)準(zhǔn),Abrameon分析76例急性創(chuàng)傷性休克病人,其血清乳酸含量在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常者,全部存活。24—28小時(shí)恢復(fù)正常者78%存活,48小時(shí)后恢復(fù)者只有14%存活。因此,認(rèn)為糾正血乳酸的時(shí)間對(duì)于病人的存活至關(guān)重要。乳酸的水平與器官功能衰竭密切相關(guān)。救治的主要目的
4、終止出血和補(bǔ)充出血量及增加組織氧輸送。創(chuàng)傷24h的復(fù)蘇目標(biāo)氧輸送指數(shù)>600ml,min-1.m-2。氧耗指數(shù)>150ml,min-1.m-2?;旌响o脈血氧張力>4.66kpa?;旌响o脈血氧飽和度>65%,堿缺失>-3mmol/L。乳酸<2.5mmol/L。輸液種類晶體液:乳酸林格氏液生理鹽水葡萄糖高滲鹽水膠體:白蛋白羥乙基淀粉紅細(xì)胞輸注凝血因子和血小板輸注乳酸林格氏液近代研究證實(shí),乳酸林格氏液作為平衡液輸入可激活PMN,使機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng),嚴(yán)重可致全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)和多器官功能衰竭。近來不斷報(bào)道,大劑量的乳酸林格氏液輸入(84ml/kg)是有害的,可加重肺損
5、傷,顯著激活PMN。高滲液體與等滲液體相比,高滲液可快速擴(kuò)容,改善血流動(dòng)力學(xué),減少組織水腫,降低顱內(nèi)壓,減少腦組織水分。由于高滲鹽水在靜脈內(nèi)半衰期與等滲鹽水相似,高滲液體可與膠體液如羥乙基淀粉或右旋糖酐合用以延長擴(kuò)容效果。但在未控制的出血性休克動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,高滲鹽水可能與出血、血流動(dòng)力學(xué)惡化及死亡率升高有關(guān)。腦外傷患者,則高滲鹽水與6%羥乙基淀粉合用可改善神經(jīng)功能和腦灌注壓。近來經(jīng)大量的研究證明,7.5%N.S與明膠合用是最理想的復(fù)合液,對(duì)內(nèi)環(huán)境無任何影響。白蛋白、羥乙基淀粉可用于擴(kuò)容,但一些研究表明創(chuàng)傷時(shí)用效果差。原因:創(chuàng)傷引發(fā)嚴(yán)重反應(yīng),損傷血管內(nèi)皮完整性,促使白蛋白等
6、大分子外滲進(jìn)入組織間隙,促使組織間隙膠體滲透壓增加,加重間質(zhì)水腫。白蛋白還可由血管活性肽引起低血壓。白蛋白、羥乙基淀粉具有增加凝血和引起類過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)。成分輸血—紅細(xì)胞懸液在既往健康而血容量正常者,Hct18-25%便能維持組織氧合。心、腦最容易受到貧血的損害,心肌在Hct15-20%開始產(chǎn)生乳酸,一般在Hct10%時(shí)出現(xiàn)心衰。Hct在25-30%時(shí)氧輸送最佳。影響輸血決定的因素包括:失血速度、失血量、心肺儲(chǔ)備能力及心、腦、腎動(dòng)脈硬化及氧耗量等。大量失血的休克病人急需輸血。70kg體重非失血者輸入1U紅細(xì)胞懸液可提高Hct約3%或血紅蛋白10g/L。凝血因子和血小板大量
7、輸血后可發(fā)生微血管出血及凝血功能紊亂,與纖維蛋白原減少,凝血酶原時(shí)間延長及血小板少于100×109/L有關(guān)。輸入新鮮冷凍血漿可糾正微血管出血。凝血因子達(dá)30%即可滿足臨床標(biāo)準(zhǔn),多數(shù)成人輸入2u新鮮冷凍血漿(10—15ml/kg)即可達(dá)到30%凝血因子活性。冷沉淀物適用于糾正特殊因子缺乏。創(chuàng)傷病人也可出現(xiàn)稀釋性血小板減少癥,在輸入20u紅細(xì)胞懸液后血小板可減少到50×109/L以下,補(bǔ)充血小板的適應(yīng)癥是臨床有出血表現(xiàn)或血小板<(50×109/L)。出血性休克復(fù)蘇中的進(jìn)展充分-限制性液體復(fù)蘇和復(fù)溫-低溫復(fù)蘇是目前休克復(fù)蘇方面存在的