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《創(chuàng)傷病人輸液、成份輸血現(xiàn)狀及液體復(fù)蘇》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、創(chuàng)傷病人輸液、成份輸血現(xiàn)狀及液體復(fù)蘇出血量評(píng)估單側(cè)血胸3000ml。膨隆狀腹腔積血2000ml—5000ml。骨盆骨折1500ml—2000ml。股骨骨折80ml—1200ml。救治的主要目的終止出血和補(bǔ)充出血量及增加組織氧輸送。創(chuàng)傷24h的復(fù)蘇目標(biāo)氧輸送指數(shù)>600ml,min-1.m-2。DO2=CO×CaO2(氧含量)×10CaO2=1.38×Hb×SaO2+PaO2×0.0031DO2=CO×Hb×1.38×SaO2氧耗指數(shù)>150ml,min-1.m-2。VO2=CO×Hb×1.38×(SaO2-SvO2)混合靜脈血
2、氧張力>4.66kpa?;旌响o脈血氧飽和度>65%,堿缺失>-3mmol/L。乳酸<2.5mmol/L。常用的提高DO2、VO2的方法:①充分?jǐn)U容,提高有效循環(huán)血量②使用正性肌力藥物(多巴胺、多巴酚丁胺)③應(yīng)用血管收縮劑(腎上腺素、NE、苯腎上腺素)④改善通氣,維持動(dòng)脈血氧飽和度輸液種類晶體液:乳酸林格氏液生理鹽水葡萄糖高滲鹽水膠體:白蛋白羥乙基淀粉紅細(xì)胞輸注凝血因子和血小板輸注乳酸林格氏液近代研究證實(shí),乳酸林格氏液作為平衡液輸入可激活PMN,使機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng),嚴(yán)重可致全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)和多器官功能衰竭。近來(lái)不
3、斷報(bào)道,大劑量的乳酸林格氏液輸入(84ml/kg)是有害的,可加重肺損傷,顯著激活PMN。白蛋白、羥乙基淀粉可用于擴(kuò)容,但一些研究表明創(chuàng)傷時(shí)用效果差。原因:創(chuàng)傷引發(fā)嚴(yán)癥反應(yīng),損傷血管內(nèi)皮完整性,促使白蛋白等大分子外滲進(jìn)入組織間隙,促使組織間隙膠體滲透壓增加,加重間質(zhì)水腫。白蛋白還可由血管活性肽引起低血壓。白蛋白、羥乙基淀粉具有增加凝血病和引起類過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn)。成分輸血—紅細(xì)胞懸液在既往健康而血容量正常者,Hct18-25%便能維持組織氧合。心、腦最容易受到貧血的損害,心肌在Hct15-20%開始產(chǎn)生乳酸,一般在Hct10%時(shí)出現(xiàn)心
4、衰。Hct在25-30%時(shí)氧輸送最佳。影響輸血決定的因素包括:失血速度、失血量、心肺儲(chǔ)備能力及心、腦、腎動(dòng)脈硬化及氧耗量等大量失血的休克病人急需輸血。70kg體重非失血者輸入1U紅細(xì)胞懸液可提高Hct約3%或血紅蛋白10g/L。凝血因子和血小板大量輸血后可發(fā)生微血管出血及凝血功能紊亂,與纖維蛋白原減少。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)及血小板少于100×109/L有關(guān)。輸入新鮮冷凍血漿可糾正微血管出血。。凝血因子達(dá)30%,即可滿足臨床標(biāo)準(zhǔn),多數(shù)成人輸入2u新鮮冷凍血漿(10—15ml/kg)即可達(dá)到30%凝血因子活性。冷沉淀物適用于糾正特殊因子缺
5、乏。創(chuàng)傷病人也可出現(xiàn)稀釋性血小板減少癥,在輸入20u紅細(xì)胞懸液后血小板可減少到50×109/L以下,補(bǔ)充血小板的適應(yīng)癥是臨床有出血表現(xiàn)或血小板(50ml)可增加血小板計(jì)數(shù)(50—100)×109/L。高滲液體與等滲液體相比,高滲液可快速擴(kuò)容,改善血流動(dòng)力學(xué),減少組織水腫,降低顱內(nèi)壓,減少腦組織水分。由于高滲鹽水在靜脈內(nèi)半衰期與等滲鹽水相似,高滲液體可與膠體液如羥乙基淀粉或右旋糖酐合用以延長(zhǎng)擴(kuò)容效果。但在未控制的出血性休克動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,高滲鹽水可能與出血、血流動(dòng)力學(xué)惡化及死亡率升高有關(guān)。腦外傷患者,則高滲鹽水與6%羥乙基淀粉合用可改
6、善神經(jīng)功能和腦灌注壓。近來(lái)經(jīng)大量的研究證明,7.5%N.S與血定安合用是最理想的復(fù)合液,對(duì)內(nèi)環(huán)境無(wú)任何影響。出血性休克復(fù)蘇中的進(jìn)展充分—限制性液體復(fù)蘇和復(fù)溫—低溫復(fù)蘇是目前休克復(fù)蘇方面存在的兩個(gè)爭(zhēng)議,這是對(duì)傳統(tǒng)觀念的兩個(gè)挑戰(zhàn)。作為臨床醫(yī)生,面對(duì)著出血性休克病人,你是快速輸液還是限制輸液,你是復(fù)溫還是降溫?充分和限制性液體復(fù)蘇概念:對(duì)于出血性休克,傳統(tǒng)觀念和臨床措施是努力盡早盡快地充分液體復(fù)蘇,恢復(fù)有效容量和使血壓恢復(fù)至正常水平,以保證臟器和組織的灌注,阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展,這被稱為充分液體復(fù)蘇或積極液體復(fù)蘇。Bickell等(1—
7、3)的動(dòng)物和臨床研究表明,在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量,使并發(fā)癥和死亡率增加。因此提出限制性液體復(fù)蘇的概念。即活動(dòng)性出血控制前,限制性液體復(fù)蘇。限制性液體復(fù)蘇理由開放的血管口的出血量與主動(dòng)脈根部處的壓力差明顯相關(guān)。在血壓恢復(fù)后,小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉,使已停止的出血重新開始。隨著血壓的回升,保護(hù)性血管痙攣解除,使血管擴(kuò)張。輸入的液體降低了血粘度,增加出血量。出血發(fā)生后,尤其是休克期,骨骼肌皮膚和內(nèi)臟血管代償收縮,能夠維持重要器官的臨界灌注壓。但液體復(fù)蘇到底是越多越好,還是越少越好,越早越好,還是越遲越好?限
8、制性液體復(fù)蘇大量研究及臨床實(shí)踐證實(shí),活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷出血性休克病人,止血前輸液或輸血以恢復(fù)血壓至正常值會(huì)使出血量和死亡率升高(即早期液體復(fù)蘇),而限制性液體復(fù)蘇(低血壓復(fù)蘇),可減輕酸中毒,提高存活率。Bickell對(duì)598例有貫通傷病人,按即刻和