腦卒中靜脈溶栓規(guī)范解讀PPT課件

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1、中國(guó)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范1急性缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均高，嚴(yán)重影響人類健康和生活。目前超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinanttissueplasmmogenactivator,rt-PA)靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的藥物治療手段，已被我國(guó)和許多國(guó)家指南推薦，但目前急性缺血性腦卒中溶栓治療的比例仍然很低。2近期研究顯示，約20%的患者于發(fā)病3小時(shí)之內(nèi)到達(dá)急診室，12.6%的患者適合溶栓治療，只有2.4%的患者進(jìn)行了溶栓治療，其中使用rt-PA靜

2、脈溶栓治療為1.6%。開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個(gè)主要難點(diǎn)是，大多數(shù)患者沒有及時(shí)送達(dá)醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲。3院前處理1.院前腦卒中的識(shí)別若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；（2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說話不清或理解語言困難；（4）雙眼向一側(cè)凝視；（5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐；（7）既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；（8）意識(shí)障礙或抽搐。4到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，主要包

3、括：（1）處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；（2）心臟監(jiān)護(hù)；（3）建立靜脈通道；（4）吸氧；（5）評(píng)估有無低血糖；（6）有條件時(shí)可進(jìn)行院前卒中評(píng)分5應(yīng)避免：（1）非低血糖患者輸含糖液體；（2）過度降低血壓；（3）大量靜脈輸液。6應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：（1）癥狀開始時(shí)間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間；（2）近期患病史；（3）既往病史；（4）近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應(yīng)包括能在24h內(nèi)行頭顱CT檢查和具備溶栓條件）78診斷和評(píng)估a.是否為腦卒中？根據(jù)起病形式、發(fā)病時(shí)間

4、，輔助檢查等排除腦外傷、中毒、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：平掃頭顱CT(盡可能在到達(dá)急診室后30～60min內(nèi)完成）或MRI；血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；全血計(jì)數(shù)；凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT);動(dòng)脈血?dú)夥治觥２糠只颊弑匾獣r(shí)可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗(yàn)；胸部X線檢查（若懷

5、疑肺部疾?。?；腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)感染性疾?。?；腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）。9b.是缺血性還是出血性腦卒中？所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭顱影像學(xué)(CT/MRI)檢查，以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。c.是否適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在3h、4.5h或6h內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證（見下靜脈溶栓部分）。101112溶栓相關(guān)處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能（包括T、P,R、BP和意識(shí)狀態(tài)），需緊急處理的清況有顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。A.呼吸與吸氧a.必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽

6、和度>94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。b.無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。13B.心電監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。C.體溫控制a.對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。b.對(duì)體溫>38°C的患者應(yīng)給予退熱措施。14D.血壓控制高血壓：準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒

7、張壓<100mmHg。約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。E.血糖控制a.高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。血糖超過l0mmol/L時(shí)給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。b.低血糖：血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。15靜脈溶栓證據(jù)（1）rt-PA：已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。研究的治療時(shí)間窗包括

8、發(fā)病后3h內(nèi)、3～4.5h及6h內(nèi)。NINDS試驗(yàn)提示3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組；ECASSIII試驗(yàn)提示發(fā)病后3～4.5h靜脈使用rt-PA仍然有效。2012年發(fā)表的IST-3試驗(yàn)提示發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中可能是安全有效的，80歲以上患者發(fā)病3h內(nèi)溶栓的療效和安全性與80歲以下患者相似，但80歲以上患者發(fā)病3～6h溶栓的療效欠佳。最新