冠脈介入術(shù)后再狹窄防治

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1、冠脈介入術(shù)后再狹窄防治介入治療再狹窄機(jī)制再狹窄仍然是尚未解決的臨床問(wèn)題支架的廣泛應(yīng)用，再狹窄率也由單純球囊擴(kuò)張的30％-50％降至20％-30％藥物涂層支架的臨床應(yīng)用使再狹窄率有了更明顯的降低＜10％再狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)管腔直徑較術(shù)后即刻減少≥20％；管腔直徑較術(shù)后即刻減少≥30％；管腔狹窄程度≥70％；管腔面積狹窄程度≥85％；管腔面積較術(shù)后即刻減少程度≥1mm2;最小管腔直徑較術(shù)后即刻減少程度≥0.72mm;最小管腔直徑較術(shù)后即刻減少程度≥0.5mm;術(shù)后即刻殘余狹窄＜50％，而在隨訪(fǎng)時(shí)增加到≥50％；術(shù)后即刻殘余狹窄＜50％，而在隨訪(fǎng)時(shí)增加到≥70％；血管成形術(shù)所獲得的管腔直徑丟失≥5

2、0％；隨訪(fǎng)時(shí)管腔狹窄程度≥50％（血管直徑）再狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影的再狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)人們廣泛接受的還是靶病變狹窄程度在隨訪(fǎng)時(shí)超過(guò)管腔直徑的50％。再狹窄病理發(fā)展過(guò)程五個(gè)階段：①血栓形成期：血栓形成期發(fā)生于血管成形術(shù)后的1-12小時(shí)之內(nèi)②炎癥期：炎癥期發(fā)生在PTCA術(shù)后即刻，約可持續(xù)7天左右③血管平滑肌細(xì)胞增殖期血管成形術(shù)后24-72小時(shí)血管平滑肌細(xì)胞即開(kāi)始增殖，7-14天達(dá)高峰，約可持續(xù)1-2個(gè)月再狹窄病理發(fā)展過(guò)程④基質(zhì)大量形成期：在介入性治療后1-2周，即開(kāi)始有基質(zhì)的形成，在3個(gè)月后達(dá)高峰，約可持續(xù)1年以上⑤血管再塑期：血管的“再塑”。主要指血管壁細(xì)胞，尤其是中層VSMC的內(nèi)膜下遷

3、移、增生、肥大、細(xì)胞外基質(zhì)聚積和纖維化、細(xì)胞的重排,壁腔比例和幾何形狀的改變支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生機(jī)制與單純球囊擴(kuò)張不完全相同①.新生內(nèi)膜的過(guò)度增殖，是支架術(shù)后再狹窄的主要原因②.血栓形成：支架置入后血栓形成的機(jī)率及嚴(yán)重程度與支架內(nèi)再狹窄緊密相關(guān)③.其他因素，如炎癥、金屬支架造成的動(dòng)脈損傷及內(nèi)膜過(guò)度增殖介入醫(yī)生必須：對(duì)患者臨床評(píng)估對(duì)血管病變作分析合理選擇器材最佳手術(shù)方式方法正確的術(shù)后處理患者臨床評(píng)估患者相關(guān)因素：性別、年齡、民族、生活習(xí)性、病程、原發(fā)病、心功能、治療模式、經(jīng)濟(jì)狀況、并發(fā)癥主要相關(guān)因素：性別、生活習(xí)性（吸煙）、病程（慢性、急性）并發(fā)癥：糖尿病、高血壓病、高脂血癥血管病變性質(zhì)及程

4、度分析血管直徑：Serruys等對(duì)3072個(gè)患者3736個(gè)病變球囊擴(kuò)張術(shù)后的冠狀動(dòng)脈造影隨訪(fǎng)研究證實(shí)血管直徑、術(shù)后即刻的最小管腔直徑（MLD）與術(shù)后再狹窄明顯相關(guān)。血管病變性質(zhì)及程度分析血管直徑：STRESS和BENESTENT研究血管直徑在3.0mm以上者球囊擴(kuò)張術(shù)后的再狹窄率明顯低于小于3.0mm的血管；單純支架治療組中血管直徑在2.6-3.4mm者再狹窄率低。血管直徑小于2.6mm時(shí)任何介入治療器械的再狹窄率都非常高。血管病變性質(zhì)及程度分析病變部位：左前降支(LAD)為高再狹窄率的冠狀動(dòng)脈分支，當(dāng)病變位于LAD，血管直徑又較小時(shí)，隨訪(fǎng)期間的再狹窄率更高，即LAD為在狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因

5、素。大隱靜脈橋的再狹窄率（50-70）明顯高于自身冠狀動(dòng)脈，尤其是近端吻合口及體部。血管病變性質(zhì)及程度分析病變部位：冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處病變、血管分叉處病變不僅即刻效果相對(duì)較差，其遠(yuǎn)期療效也差，即再狹窄率較高。血管病變性質(zhì)及程度分析介入前的血管狹窄程度MLD越小，術(shù)后的再狹窄率越高Hirshfeld等的研究顯示，狹窄程度＜75％時(shí)，再狹窄率為25％狹窄程度＞82％時(shí)，再狹窄率為50％左右。血管病變性質(zhì)及程度分析慢性完全閉塞病變：與血管開(kāi)口處病變相似即刻成功率低(50-75%),再狹窄率高(50%左右)，再閉塞率高患者的癥狀常常不能準(zhǔn)確的反映冠狀動(dòng)脈的再狹窄情況，血管病變性質(zhì)及程度分析病變長(zhǎng)度：

6、大規(guī)模、前瞻性臨床研究證實(shí)病變的長(zhǎng)度與術(shù)后的再狹窄率具有相關(guān)性病變或置入的支架長(zhǎng)度超過(guò)15mm時(shí)，術(shù)后的再狹窄率將增加尤其是在血管直徑較?。ɡ缪苤睆皆?.5-2.6mm以下時(shí)）的長(zhǎng)節(jié)段病變?cè)侏M窄率更高。血管病變性質(zhì)及程度分析再狹窄病變：再狹窄病變介入治療的成功率較高，并發(fā)癥率低再次再狹窄率較高，達(dá)到25－50％。合理選擇器材，最佳手術(shù)方式治療相關(guān)因素介入治療后即刻所獲得的管腔直徑越大，晚期的再狹窄率越低冠狀動(dòng)脈支架的置入使患者獲得了較大的管腔，在隨訪(fǎng)時(shí)仍能維持較大的血管內(nèi)徑，改善了遠(yuǎn)期預(yù)后。合理選擇器材，最佳手術(shù)方式治療相關(guān)因素術(shù)后冠脈內(nèi)超聲檢測(cè)的血管橫斷面積是再狹窄的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)M

7、intz等研究：對(duì)360個(gè)病變進(jìn)行臨床、冠狀動(dòng)脈造影及冠脈內(nèi)超聲隨訪(fǎng)證實(shí)，冠脈內(nèi)超聲的血管橫截面狹窄程度是再狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。合理選擇器材，最佳手術(shù)方式治療相關(guān)因素冠脈介入術(shù)后的殘余狹窄程度是再狹窄的重要預(yù)測(cè)因素M-HEART研究結(jié)果顯示，如果術(shù)后的殘余狹窄超過(guò)21％，則再狹窄率將明顯上升可高達(dá)45-50％；而殘余狹窄小于21％者，再狹窄率則在30％左右合理選擇器材，最佳手術(shù)方式減少血管損傷保護(hù)血管內(nèi)皮導(dǎo)引導(dǎo)絲球囊長(zhǎng)度、直徑擴(kuò)張范