辯證施護個案護理病歷

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1、廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院辯證施護個案護理病歷科別姓名年月日7入院評估表科別姓名性別年齡床號住院號職業(yè)民族文化程度婚姻狀況：未婚、已婚、喪偶宗教信仰：無有過敏史：無有發(fā)病節(jié)氣入院時間年月日入院方式：步行、扶行、輪椅、平車、背入、抱入、其他入院診斷：中醫(yī)證型西醫(yī)主訴主要病情既往史一、生命體征：T℃P次/分R次/分BP/Hg體重kg二、四診內容（一）望診：1.神志：有神、倦怠、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷、其他2.面色：如常、紅潤、兩顴潮紅、蒼白、萎黃、晦暗、無光澤、其他3.形態(tài)：自如、半身不遂、步履艱難、不得平臥、雙下肢活動受限、其他4.皮膚：正常、黃染、蒼白、紫紺、壓瘡、潮紅、潰爛、其他5.舌象

2、：舌質：淡紅、淡白、紅絳、紫暗、其他舌苔：無苔、薄白、薄黃、黃厚、爆裂、腐、膩、其他（二）聞診：1.語言：清楚、低微、嘶啞、謇澀、失語、呻吟、回答不切題、胡言亂語、其他2.呼吸：如常、氣促、緩慢、喘息氣粗、其他3.咳嗽：無、有：無痰、有痰：色（白、黃、鐵銹、血痰）；質（清稀、黏稠、）；其他4.嗅氣味：無異味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他（三）問診：1.飲食：正常、納呆、多飲易饑、不能按時、留置胃管、惡心、嘔吐、禁食、其他2.口渴：正常、不渴、口渴欲飲、渴不欲飲、其他3.聽力：正常、下降（左、右）、耳聾、其他4.視力：正常、下降，失明（左、右）、其他5.睡眠：正常、難入寐、易醒、徹夜不

3、眠、多夢、早醒、輔助用藥其他6.大便：正常、便秘、秘結、柏油樣、便溏、泄瀉、失禁、造口、其他7.小便：正常、頻數、癃閉、尿少、失禁、留置尿管、造瘺、血尿、混濁、疼痛、其他8.嗜好：無、吸煙、飲酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切診：1.脈象：正常、浮、沉、遲、數、弦、滑、澀、洪、細、結代、短絀、其他2.脘腹：正常、脹滿、腹痛喜按、腹痛拒按、其他三、心理社會評估1.情志：平和、開朗、易怒、憂郁、焦慮、恐懼、內向、其他2.對疾病：了解、部分了解、不了解3.家庭關系：和睦、緊張、其他4.經濟狀況：醫(yī)保、自費、新農合、其他5.自理能力：自理、需協助、不能自理6.生活起居：合住、獨居、其他主管護士簽

4、名上級護士或護士長簽名時間年月日7護理診斷/問題項目表科別姓名性別年齡床號住院號日期時間護理診斷/問題（相關因素）簽名日期評價簽名評價：A.已解決，穩(wěn)定。B.基本解決，有明顯改善。C變化不明顯，稍有緩解。D.無進展，未解決。E.惡化。7護理措施：內容包括生活起居護理、飲食護理、給藥護理、情志護理、病情觀察、臨癥（證）護理、健康（康復）指導77出院評估表科別姓名床號住院號入院日期手術日期出院日期手術名稱出院診斷：中醫(yī)西醫(yī)疾病轉歸：痊愈、好轉、穩(wěn)定、惡化、自動出院、死亡。一、出院評估1.對疾病認識程度：了解、部分了解、不了解。2.心理狀態(tài)：穩(wěn)定、焦慮、壓抑、否認、對抗。3.自理能力：自理、協

5、助（進食、入廁、沐浴、穿衣、行走）、完全依賴。4.皮膚情況：完整、干燥、破損、褥瘡。5.宣教內容：自理技能、就診指導、功能鍛煉、病因預防、心理護理。6.宣教方式：講解、示范、宣傳單。7.對宣教理解程度：完全理解、部分理解、不理解。8.并發(fā)癥：無、有（肺部感染、尿路感染、壓瘡、傷口感染、靜脈炎、口腔感染）。二、出院指導（一）用藥指導1.按醫(yī)囑服藥2.特殊用藥指導（二）養(yǎng)生指導1.生活起居2.情志調節(jié)3.飲食調理4.日常活動5.功能鍛煉（三）特殊指導（包括復診時間和就醫(yī)指征）主管護士護士長或上級護士日期年月日7護理體會（小結）：7