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1、辯證施護(hù)個案護(hù)理病歷科別姓名年月日入院評估表7科別姓名性別年齡床號住院號職業(yè)民族文化程度婚姻狀況：未婚、已婚、喪偶宗教信仰：無有過敏史：無有發(fā)病節(jié)氣入院時間年月日入院方式：步行、扶行、輪椅、平車、背入、抱入、其他入院診斷：中醫(yī)證型西醫(yī)主訴主要病情既往史一、生命體征：T℃P次/分R次/分BP/Hg體重kg二、四診內(nèi)容（一）望診：1.神志：有神、倦怠、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷、其他2.面色：如常、紅潤、兩顴潮紅、蒼白、萎黃、晦暗、無光澤、其他3.形態(tài)：自如、半身不遂、步履艱難、不得平臥、雙下肢活動受限、其他4.皮膚：正常、黃染、
2、蒼白、紫紺、壓瘡、潮紅、潰爛、其他5.舌象：舌質(zhì)：淡紅、淡白、紅絳、紫暗、其他舌苔：無苔、薄白、薄黃、黃厚、爆裂、腐、膩、其他（二）聞診：1.語言：清楚、低微、嘶啞、謇澀、失語、呻吟、回答不切題、胡言亂語、其他2.呼吸：如常、氣促、緩慢、喘息氣粗、其他3.咳嗽：無、有：無痰、有痰：色（白、黃、鐵銹、血痰）；質(zhì)（清稀、黏稠、）；其他4.嗅氣味：無異味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他（三）問診：1.飲食：正常、納呆、多飲易饑、不能按時、留置胃管、惡心、嘔吐、禁食、其他2.口渴：正常、不渴、口渴欲飲、渴不欲飲、其他3.聽力：正
3、常、下降（左、右）、耳聾、其他4.視力：正常、下降，失明（左、右）、其他5.睡眠：正常、難入寐、易醒、徹夜不眠、多夢、早醒、輔助用藥其他6.大便：正常、便秘、秘結(jié)、柏油樣、便溏、泄瀉、失禁、造口、其他7.小便：正常、頻數(shù)、癃閉、尿少、失禁、留置尿管、造瘺、血尿、混濁、疼痛、其他8.嗜好：無、吸煙、飲酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切診：1.脈象：正常、浮、沉、遲、數(shù)、弦、滑、澀、洪、細(xì)、結(jié)代、短絀、其他2.脘腹：正常、脹滿、腹痛喜按、腹痛拒按、其他三、心理社會評估1.情志：平和、開朗、易怒、憂郁、焦慮、恐懼、內(nèi)向、其他2.
4、對疾病：了解、部分了解、不了解3.家庭關(guān)系：和睦、緊張、其他4.經(jīng)濟(jì)狀況：醫(yī)保、自費(fèi)、新農(nóng)合、其他5.自理能力：自理、需協(xié)助、不能自理6.生活起居：合住、獨(dú)居、其他主管護(hù)士簽名上級護(hù)士或護(hù)士長簽名時間年月日護(hù)理診斷/問題項(xiàng)目表7科別姓名性別年齡床號住院號日期時間護(hù)理診斷/問題（相關(guān)因素）簽名日期評價簽名評價：A.已解決，穩(wěn)定。B.基本解決，有明顯改善。C變化不明顯，稍有緩解。D.無進(jìn)展，未解決。E.惡化。護(hù)理措施7：內(nèi)容包括生活起居護(hù)理、飲食護(hù)理、給藥護(hù)理、情志護(hù)理、病情觀察、臨癥（證）護(hù)理、健康（康復(fù)）指導(dǎo)7出院評估表科
5、別姓名床號住院號7入院日期手術(shù)日期出院日期手術(shù)名稱出院診斷：中醫(yī)西醫(yī)疾病轉(zhuǎn)歸：痊愈、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、惡化、自動出院、死亡。一、出院評估1.對疾病認(rèn)識程度：了解、部分了解、不了解。2.心理狀態(tài)：穩(wěn)定、焦慮、壓抑、否認(rèn)、對抗。3.自理能力：自理、協(xié)助（進(jìn)食、入廁、沐浴、穿衣、行走）、完全依賴。4.皮膚情況：完整、干燥、破損、褥瘡。5.宣教內(nèi)容：自理技能、就診指導(dǎo)、功能鍛煉、病因預(yù)防、心理護(hù)理。6.宣教方式：講解、示范、宣傳單。7.對宣教理解程度：完全理解、部分理解、不理解。8.并發(fā)癥：無、有（肺部感染、尿路感染、壓瘡、傷口感染、靜
6、脈炎、口腔感染）。二、出院指導(dǎo)（一）用藥指導(dǎo)1.按醫(yī)囑服藥2.特殊用藥指導(dǎo)（二）養(yǎng)生指導(dǎo)1.生活起居2.情志調(diào)節(jié)3.飲食調(diào)理4.日常活動5.功能鍛煉（三）特殊指導(dǎo)（包括復(fù)診時間和就醫(yī)指征）主管護(hù)士護(hù)士長或上級護(hù)士日期年月日護(hù)理體會（小結(jié)）：77
