2015急性心梗護(hù)理查房

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1、急性心肌梗塞的護(hù)理導(dǎo)讀急性心肌梗概述急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)急性心肌梗塞治療病例討論護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理措施急性心梗常見(jiàn)心律失常與監(jiān)護(hù)一般治療再灌注治療心肌梗塞定義指冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷,使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死；臨床上有劇烈而持久的胸骨后疼痛，血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克、或心力衰竭。病因由于心臟的供血?jiǎng)用}(即冠狀動(dòng)脈),發(fā)生痙攣或在粥樣硬化的基礎(chǔ)上產(chǎn)生斑塊破裂、血栓形成,使管腔急性閉塞所致從AMI患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)吸出的血栓疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但疼痛程度較重、范圍

2、較廣、持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。休息或服硝酸甘油片多不能緩解，病人常煩躁不安、出汗、恐懼、有瀕死感。如表現(xiàn)為上腹部、下頜或頸部、牙齦痛、左上肢疼痛等；部分病人無(wú)疼痛癥狀，而事后檢查心電圖才發(fā)現(xiàn)曾經(jīng)患過(guò)心肌梗塞。臨床表現(xiàn)先兆：突然發(fā)生或出現(xiàn)較以往更劇烈而頻繁的心絞痛，時(shí)伴有惡心、嘔吐、大汗淋漓、心動(dòng)過(guò)緩、急性心功能功能不全、嚴(yán)重心律失常或血壓較大波動(dòng)，心電圖出現(xiàn)ST段一時(shí)性明顯抬高或壓低，T波倒置或兩支對(duì)稱性增高。急性心肌梗塞的三大并發(fā)癥心律失常心源性休克急性心力衰竭1、心律失常：是急性心肌梗塞患者猝死的主要原因。常見(jiàn)的有室性早搏、室性心

3、動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯等，病人自覺(jué)心悸、乏力、頭暈、嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥2、心源性休克：特別多見(jiàn)于急性下壁或右心室梗塞病人，表現(xiàn)為血壓低于90/60mmhg、煩燥不安、皮膚濕冷、脈快而細(xì)、尿量減少或無(wú)尿、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷。3、急性心力衰竭：早期主要表現(xiàn)為急性肺水腫，患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、咯白色或粉紅色泡沫痰、大汗淋漓、肺部可聞大量濕啰音或哮鳴音。急性心肌梗塞的三大并發(fā)癥診斷依據(jù)：病史心電圖心功酶測(cè)定冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查放射性核素檢查等病史典型的病史是出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的胸痛。有時(shí)病史不典型，疼痛可以輕微甚至沒(méi)有，可

4、以主要表現(xiàn)為呼吸困難、低血壓休克、心律失常等.心電圖1、超急性損傷期：急性心肌梗塞起病后1～2小時(shí)，此時(shí)心電圖并無(wú)典型表現(xiàn)或出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波，這時(shí)是心臟電生理最不穩(wěn)定的時(shí)期，發(fā)生室顫的機(jī)率最高。2、急性期：心電圖上心肌損傷的變化開(kāi)始趨向典型了，通常在24～48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波(梗塞圖形)同時(shí)R波減低，Q波在3～4日穩(wěn)定不變。3、陳舊期：急性期以后70%～80%永久存在。3～4周后進(jìn)入慢性穩(wěn)定期，可能永遠(yuǎn)留下這種心電圖改變。血清酶測(cè)定①谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)，一般是起病后8～12小時(shí)開(kāi)始升高，高峰在18～36小時(shí)，持續(xù)3～5天

5、后在血中消失。②肌酸磷酸激酶(CPK)，發(fā)病5～8小時(shí)開(kāi)始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)3～4天，敏感性為96%。CPK含有三種同功酶，即CK-MM存在于骨骼肌中，CK-BB存在于腦、胃腸及前列腺，CK—MB存在于心肌中，故CK—MB的特異性很高，發(fā)病后36小時(shí)內(nèi)陽(yáng)性率可高達(dá)100%。③乳酸脫氫酶(LDH)，一般從24～48小時(shí)后開(kāi)始升高，3～6天達(dá)到高峰，持續(xù)8～14天漸漸在血中消失。它有五種同功酶即LDH1、LDH2、LDH3、LDH4及LDH5，其中最為敏感的是LDH1，陽(yáng)性率可達(dá)95%以上。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)：是確診冠心病的黃金指標(biāo)，可以

6、直接觀察到冠狀動(dòng)脈狹窄的部位、程度、血栓形成的多少，有些心肌梗塞僅僅是由于血管痙攣引起，診斷明確后治療方法是不一樣的。急性心肌梗塞后冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果急診PTCA后冠脈造影結(jié)果PTCA術(shù)前術(shù)后冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄的部位、程度，并判斷斑塊的性質(zhì)。但因價(jià)格昂貴，還不能很好開(kāi)展。其他：放射性核素檢查等。一般治療安置于監(jiān)護(hù)室，行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)輸氧，持續(xù)低流量輸氧2-4升/分。藥物治療:抗心肌缺血藥：硝酸酯類：β受體阻滯劑；長(zhǎng)效鈣拮抗劑止痛、鎮(zhèn)靜：可應(yīng)用嗎啡靜脈注射或皮下注射。安定片口服等。抗血小板藥：阿斯匹林；氯吡

7、格雷；血小板糖蛋白受體拮抗劑抗凝劑：低分子肝素ACEI類降壓藥：根據(jù)血壓情況使用，可阻斷血管緊張素Ⅱ的不良作用，并對(duì)心血管系統(tǒng)提供有保護(hù)作用的緩激肽。降脂治療：常用他汀類。再灌注治療介入治療溶栓治療介入治療--PCI術(shù)PCI的作用：重建正常血流，挽救缺血心肌，解除疼痛癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生。PCI的過(guò)程：球囊擴(kuò)張－支架置入術(shù)什么是冠狀動(dòng)脈介入治療？指在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后知道冠狀動(dòng)脈有狹窄或閉塞，可在X線透視下將帶有氣囊的導(dǎo)管送到狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈處，用加壓的氣囊擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，即可疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，然后再置入支架，保持血管腔暢通

8、，使冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常血流，從而改善心肌的血管灌注。冠脈內(nèi)支架是一種可被球囊擴(kuò)張開(kāi)的、多孔不銹鋼（或其他金屬如鈷合金）的、起支撐作用的管狀物，它附著在球囊的表面，由輸送系統(tǒng)送至血管病變處釋放。支