肺血栓栓塞癥肺栓塞

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1、肺血栓栓塞癥(肺栓塞)烏魯木齊軍區(qū)總醫(yī)院心胸外科王忠華肺血栓栓塞癥（肺栓塞，pulmonaryembolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死。肺栓塞是第三位常見心血管疾病，僅次于冠心病和高血壓。在西方，未經(jīng)治療的肺栓塞病死率高達(dá)30％，占全部疾病死亡原因的第三位。急性肺栓塞患者，早期如能正確診斷，及時(shí)給予有效治療，大多數(shù)預(yù)后是好的，病死率可降低至2%?8％。不幸的是，該病誤診率高達(dá)70%?80%。即使在美國(guó)等西方發(fā)達(dá)國(guó)家，急性肺栓塞得到正

2、確診斷，有效治療者也不足1/3。急性大塊肺栓塞如不能及時(shí)診斷、正確治療，將導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)受損而危及生命；僥幸存活的患者，部分將發(fā)展成慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓、慢性肺源性心臟病而致殘，喪失勞動(dòng)能力，預(yù)后極差。。常見的易患因素包括:臥床少動(dòng)、創(chuàng)傷、術(shù)后，慢性心肺疾病、肥胖、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥以及某些凝血、纖溶機(jī)制的先天性缺陷(如蛋白S、蛋白C缺乏和凝血因子VLeiden基因變異)等。由于此病漏診率、誤診率、病死率、致殘率均高，已成為嚴(yán)重危害患者健康和生命質(zhì)量的國(guó)際性的重大醫(yī)療保健問(wèn)題。臨床表現(xiàn)常見的癥狀有：1.呼吸困

3、難：尤以活動(dòng)時(shí)明顯。迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PE所致。對(duì)于既往有心肺疾病的患者，呼吸困難加重可能是提示PE的唯一癥狀。值得指出的是，臨床上經(jīng)常將PE患者勞力性呼吸困難（患者有時(shí)敘述為憋氣或胸憋等）誤診為冠心病，勞力性心絞痛。2.胸痛：發(fā)生率約70%。其中胸膜性胸痛多見，約占66%，多與呼吸有關(guān)，咳嗽時(shí)加重，通常為較小血栓栓塞周邊小的肺動(dòng)脈，累及胸膜所致；胸骨后心絞痛樣胸痛約占4%，通常為較大血栓栓塞靠近中心部位的肺動(dòng)脈所致，可能代表右心室缺血，其血流動(dòng)力學(xué)改變較有胸膜性胸痛的患者更顯著。3.煩

4、躁不安、驚恐甚至瀕死感：發(fā)生率約55%。4.咳嗽：多為干咳，發(fā)生率約20%?37%。5.咯血：為肺梗死所致肺泡出血的結(jié)果，一般量不多，鮮紅色，數(shù)日后可成暗紅色，發(fā)生率約13%?30%。大咯血少見，多見于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的患者，是由于支氣管黏膜下代償性擴(kuò)張的支氣管動(dòng)脈破裂出血所致。6.暈厥：多見于大塊肺栓塞或?yàn)槁运ㄈ苑蝿?dòng)脈高壓的首發(fā)或唯一癥狀，發(fā)生率約11%?20%。7.心悸：發(fā)生率約10%?18%。8.腹痛：Smith報(bào)道1例28歲女性因急腹癥入院，死亡，經(jīng)尸檢證實(shí)為肺栓塞；Saviotti報(bào)道1例60歲男性

5、，因反復(fù)胸痛、上腹痛，伴心電圖缺血性改變收住院，冠狀動(dòng)脈造影正常，診斷為冠狀動(dòng)脈痙攣，后因患者癥狀再發(fā)死亡，尸檢證實(shí)為肺栓塞。因此，肺栓塞的患者腹痛雖少見，但易誤診，預(yù)后差，需引起重視?！倔w征】1.呼吸急促（指呼吸頻率>20次/分）發(fā)生率約70%，是最常見的體征，尤以活動(dòng)時(shí)明顯，呼吸次數(shù)最高可達(dá)40?50次/分。2.竇性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率30%?40%。3.紫紺發(fā)生率11%?16%，多由于肺內(nèi)分流或心內(nèi)分流（即卵圓孔開放）所致。4.發(fā)熱發(fā)生率約43%，多為低熱，少數(shù)可有中度以上發(fā)熱（約7%），持續(xù)約1周。5.氣管向患側(cè)移

6、位。6.肺內(nèi)可聞及哮鳴音和（或）干濕啰音前者發(fā)生率約5%，后者約18%?51%。7.肺血管雜音雜音隨吸氣增強(qiáng)。8.部分患者可聞及胸膜摩擦音。9.胸腔積液發(fā)生率約24%?30%。通常，積液量少，臨床上難以察覺。10.肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全的體征11.下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、疆硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。通常，呼吸困難、暈厥或紫紺預(yù)示患者有致命性危險(xiǎn)，需及早正確診斷及治療；而臨床上有典型肺梗死三聯(lián)癥者（即呼吸困難、胸痛及咯血）不足1/3。因此，要求全科醫(yī)師在熟悉PE臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，綜合分析檢查結(jié)果，排除可

7、能的心肺等疾病，而考慮到該病的診斷，減少誤診與漏診。實(shí)驗(yàn)室檢查【血漿D-二聚體含量測(cè)定】血漿D－二聚體測(cè)定是近年發(fā)展起來(lái)的診斷靜脈血栓栓塞性疾病的最有希望的篩選方法。具有高度的敏感性和相對(duì)較高的陰性預(yù)測(cè)值。不過(guò)，臨床上很多情況如外傷、手術(shù)、心肌梗死、腫瘤、膿毒血癥、妊娠以及80歲以上人群甚至心理應(yīng)激等均可導(dǎo)致D－二聚體水平的升高，使得D－二聚體測(cè)定診斷肺栓塞和深靜脈血栓形成的特異性較差。因此，血漿D－二聚體測(cè)定最好用于懷疑靜脈血栓栓塞癥，同時(shí)無(wú)其他系統(tǒng)急性病變的患者。一般，D－二聚體小于500?g/L強(qiáng)烈預(yù)示無(wú)靜脈血

8、栓栓塞（VTE）臨床上根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、血?dú)夥治觥線胸片等結(jié)果綜合分析，通常將懷疑VTE的患者分為低度可疑、中度可疑和高度可疑。1.對(duì)低度可疑的患者，應(yīng)首選D－二聚體測(cè)定，如測(cè)定值小于500?g/L，基本可以排除VTE的診斷，不再進(jìn)行進(jìn)一步檢查及抗凝治療。如測(cè)定值大于500?g/L，應(yīng)進(jìn)行其他無(wú)創(chuàng)檢查；2.臨床中度可疑患者，應(yīng)首選增