資源描述:
《【醫(yī)學(xué)ppt課件】肺血栓栓塞癥(肺栓塞)》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、肺血栓栓塞癥鄭州惠安手外科醫(yī)院張偉定義肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征,羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。PTE是最常見PE??蓪?dǎo)肺心病.15%發(fā)生梗死深靜脈血栓形成(DVT)流行病學(xué)西方:0.5中國(guó):少見病,原因:診斷手段‰高危人群:1重大手術(shù)后。(搭橋)2下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。(骨折、)3深靜脈栓塞史或深靜脈炎。(原發(fā)、置管)4下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。5長(zhǎng)期臥床不起。6
2、妊娠和產(chǎn)后。7其它:>60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài),腫瘤、口服避孕藥物等。病理與病理生理50~90%來(lái)源于下肢深靜脈多部位多見栓子多發(fā)阻塞導(dǎo)致機(jī)械阻塞,肺動(dòng)脈高壓,肺心病神經(jīng)體液因素導(dǎo)致支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓臨床癥狀癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有:1、呼吸困難;2、胸痛;3、暈厥;4、煩躁5、咯血;6、咳嗽;心悸體征:一、呼吸系統(tǒng):呼吸頻率快,紫紺。雙肺可聞哮鳴音,濕羅音,偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應(yīng)體征;二、心臟體征:心率快,P2亢進(jìn)及收縮期雜音;三尖瓣反流性雜音;心包摩擦音或胸膜心包摩擦音;可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大伴壓痛;肝頸回流征(+
3、)等。三、下肢靜脈炎或栓塞的體征:有一側(cè)肢體腫脹(比對(duì)側(cè)>1cm以上,髕骨上15cm,下10cm)局部壓痛及皮溫升高。輔助檢查:一、血?dú)夥治觯珼二聚體強(qiáng)陽(yáng)性(>500mg/l);PaO2下降降。二、x光胸片:典型的改變是呈葉段分布的三角形影,也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等.小的梗塞者x光片完全正常??珊喜⑿厍环e液和肺動(dòng)脈高壓而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見肺源性心臟病)。三、心電圖檢查:急性肺栓塞的典型EKG改變是QRS電軸右偏.肺型P波,SI,QIIITIII型(即I導(dǎo)聯(lián)s波加深,III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽(yáng)性率低。僅見于大塊或廣泛的
4、栓塞。多于發(fā)病后5—24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn),數(shù)天至3周后恢復(fù)。動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷。四、超聲心動(dòng)圖:可見心室增大,了解肺動(dòng)脈主干及其左右分支有無(wú)阻塞;五、快速螺旋CT或超高速CT增強(qiáng)掃描:可顯示段以上的大血管栓塞的情況;六、核磁共振(MRl):可顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞。七、放射性核素肺通氣/灌注(V/Q)掃描:目前常用的無(wú)創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常,而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V/Q不匹配)。對(duì)亞段以上的病變的陽(yáng)性率>95%。V/Q顯像的表現(xiàn)可分為(1)高度可疑肺栓塞:肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V/Q不匹配);(2)可疑肺栓塞:通氣和灌
5、注均缺損,可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞,診斷意義不大。(3)基本排除肺栓塞:灌注顯像正常。八、肺動(dòng)脈造影(CPA):CPA是目前診斷PE最可靠的方法,可以確定阻塞的部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性。1、臨床癥狀高度可疑PE,肺通氣,灌注掃描不能確診。又不能排除PE者;2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。九、下肢深靜脈檢查:1、血管超聲多普勒檢查2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。診斷一、有存在肺杜塞的易發(fā)因素的患者,尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者,有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑為PE1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺,又不能用原有的心肺疾病所解釋。2.突發(fā)性呼吸困難,胸痛、咯
6、血等肺梗塞三聯(lián)征。3.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰竭,可伴有休克、昏厥或心律紊亂。4.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn),但經(jīng)過(guò)抗感染治療無(wú)效,或者不明原因的急性胸膜炎等,亦要注意PE的可能性。二、對(duì)可疑的病人作進(jìn)一步檢查(如上述)。如經(jīng)薄層螺旋CT或超高速薄層CT增強(qiáng)掃描,或ECT(肺通氣/灌注掃描),不能確診或排涂PE者,應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)一步做肺動(dòng)脈造影。三、需要與急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支氣管哮喘、氣胸、主動(dòng)脈瘤裂等疾病鑒別。鑒別診斷一、冠心病二、肺炎三、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓四、主動(dòng)脈夾層五、胸腔積液六、暈厥七、休克臨床分型一、急性肺血栓栓塞癥1、大面積PTE:休克、低血壓2、
7、非大面積PTE:二、慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓1、肺動(dòng)脈高壓2、肺心病急性肺栓塞的治療一、急救措施l.一般處理:宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù),臥床1-2周,劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。2.糾正急性右心衰竭(多巴胺等)3.防治休克。4.改善氧合和通氣功能吸氧或無(wú)創(chuàng)面罩通氣,必要時(shí)氣管插管人工通氣。二、溶栓治療1、溶栓指征:大面積PTE在2周內(nèi)2、絕對(duì)禁忌癥:活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血3、相對(duì)禁忌:手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。4、溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng):主要的并發(fā)癥是出血,發(fā)生率約為18