膿毒癥休克指南與抗炎治療

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1、膿毒癥的再認(rèn)識(shí)—概念和指南(SSC2008與2012指南比較)云南省第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（GICU）樊楚明膿毒癥概述膿毒癥(sepsis)是許多內(nèi)外科疾病等常見(jiàn)的并發(fā)癥。不同學(xué)者譯為膿毒癥、膿毒血癥、全身性感染、菌毒血癥、敗血癥等SEPSIS即：機(jī)體對(duì)感染侵襲所發(fā)生的有害性的全身性炎癥反應(yīng)SEPSIS＝infectious+SIRS膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)存在的或疑似的感染，同時(shí)有下列某些征象（一）一般指標(biāo)發(fā)燒（>38.3°C）體溫過(guò)低（中心體溫<36°C）每分鐘心率>90或大于年齡對(duì)應(yīng)正常心率的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差呼吸急促精

2、神狀態(tài)改變明顯水腫或液體正平衡（>20mL/kg超過(guò)24小時(shí)）高血糖癥（血糖>140mg/dL或7.7mmol/L），而沒(méi)有罹患糖尿病膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）炎癥指標(biāo)白細(xì)胞增多癥（白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12,000μL–1）白細(xì)胞減少癥（白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4000μL–1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但不成熟白細(xì)胞超過(guò)10%血漿C反應(yīng)蛋白(CRP)大于正常值以上兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血漿原降鈣素(PCT)大于正常值以上兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（三）血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)低動(dòng)脈壓（SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或成人SBP下降>40mmHg或低于年齡對(duì)應(yīng)正常值下兩個(gè)

3、標(biāo)準(zhǔn)差）膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（四）器官功能障礙指標(biāo)動(dòng)脈低氧血癥（Pao2/FIO2<300）急性少尿（盡管液體復(fù)蘇充分，至少兩小時(shí)的尿量<0.5mL/kg/時(shí)）肌酐升高>0.5mg/dL或44.2μmol/L凝血異常（INR>1.5或aPTT>60秒）腸功能障礙或梗阻（腸鳴音弱或無(wú)）血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)<100,000μL–1）高膽紅素血癥（血漿總膽紅素>4mg/dL或70μmol/L-1）膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（五）組織灌注指標(biāo)：高乳酸鹽血癥（>1mmol/L）毛細(xì)血管再充盈減少或出現(xiàn)斑點(diǎn)LevyMM、FinkMP、Ma

4、rshallJC等人：2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議。危重病醫(yī)學(xué)雜志2003;31:1250–1256膿毒癥再認(rèn)識(shí)相關(guān)概念SIRS：全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic?inflammatory?response?syndrome,）CARS：代償性抗炎反應(yīng)綜合征Compensatory?antiinflammatory?response?syndrome）MARS：混合拮抗綜合征(mixedantagonisticresponsesyndrome)膿毒癥再認(rèn)識(shí)相關(guān)概念A(yù)

5、LI：急性肺損傷（Acute?lung?injury），2012林柏ARDS標(biāo)準(zhǔn)------輕度ARDSARDS：急性呼吸窘迫綜合征（Acute?respiratory?distress?syndrome）:輕﹑中﹑重度MODS：多臟器功能障礙綜合征（Multiple?organ?dysfunction?syndrome）MOF：多臟器功能衰竭（Multiple?organ?failure）SIRS:具有以下兩項(xiàng)或超過(guò)兩項(xiàng)情況可定義為SIRS中心體溫>38c°或<36c°心率>90次/分呼吸頻率>20次/分或Pa

6、CO2<32mmHg4.血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12,000/mm3或<4000/mm3或未成熟白細(xì)胞>10%據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，危重患者SIRS發(fā)生率68%-97.6%SIRSSEPSIS主干膿毒癥再認(rèn)識(shí)SIRS臨床特征：高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)表現(xiàn)為心輸出量增加，外周阻力增大；持續(xù)高代謝狀態(tài)表現(xiàn)為通氣量與氧耗量增加，血糖和血乳酸增高，蛋白分解加速等。SIRS中的炎癥介質(zhì)腫瘤壞死因子（TNF）一氧化氮（NO）白介素（IL-1、6、8）白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附因子心肌抑制因子(MDS)蛋白酶及活化的氧自由基花生四烯酸代謝產(chǎn)物內(nèi)啡肽

7、類(lèi)花生四烯酸類(lèi)物質(zhì)(環(huán)氧化酶通路)激活的血漿前體前列腺素（PGE2）補(bǔ)體片斷C5a血栓素A2（TXA2）凝血因子白烯酸(脂氧化酶通路)激肽血小板活化因子（PAF）內(nèi)皮素-12(ET-12)膿毒癥再認(rèn)識(shí)感染（Infection）：膿毒癥基礎(chǔ),即機(jī)體對(duì)侵入微生物的反應(yīng)。膿毒癥（Sepsis）：Sepsis=Infection+SIRS嚴(yán)重膿毒癥（Severesepsis）:=Sepsis+器官功能不全、組織低灌注或低血壓。低灌注引起乳酸性酸中毒（LA）、少尿或急性意識(shí)障礙隨機(jī)體反應(yīng)的發(fā)展死亡率上升機(jī)體反應(yīng)死亡

8、率(%)未發(fā)生SIRS3附合兩條SIRS標(biāo)準(zhǔn)7附和三條SIRS標(biāo)準(zhǔn)10附合四條SIRS標(biāo)準(zhǔn)17Sepsis16SevereSepsis20SepticShock46ByRangel-FraustoMS,PittetD,CostiganM,etalJAMA1995;273:117-123膿毒癥再認(rèn)識(shí)膿毒性休克（Septicshock）:=severesepsis+低血壓（S