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1、傷寒與副傷寒山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院趙龍鳳傷寒概述傷寒（typhoidfever）是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病，臨床特征為持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細胞減少等。終年均可發(fā)病，但以夏秋季為多。病后?？色@得持久免疫力。一、病原學二、流行病學三、發(fā)病機制與病理解剖四、臨床表現(xiàn)及臨床類型五、并發(fā)癥六、實驗室檢查七、診斷和鑒別診斷八、治療九、預防主要內(nèi)容一、病原學病原學傷寒桿菌屬于腸道桿菌沙門氏菌屬D群，有鞭毛，革蘭染色陰性。菌體裂解產(chǎn)生內(nèi)毒素，在發(fā)病過程中起重要作用。傷寒桿菌具有菌體（O）抗原，鞭毛（H）抗原和表面（Vi）抗原，三種抗
2、原可刺激機體產(chǎn)生相應的抗體，有助于本病的臨床診斷。病原學傷寒桿菌在自然環(huán)境中生活力較強，能耐低溫，在水中存活2～3周，在-20℃可長期存活。傷寒桿菌光鏡照片抗原構(gòu)造復雜鞭毛抗原（H）菌體抗原（O）K或Vi抗原病原學傷寒桿菌電鏡照片病原學傷寒桿菌光鏡可見鞭毛病原學傷寒桿菌光鏡暗視野可見鞭毛二、流行病學（一）傳染源為患者及帶菌者。整個病程中均有傳染性，尤以病程的2～4周內(nèi)傳染性最大，原有慢性肝膽管疾患（如膽囊炎，膽石癥）的傷寒病人則易成為慢性帶菌者。（二）傳播途徑傷寒桿菌隨患者或帶菌者的糞、尿排出后，通過污水，食物，日常生活接觸和蒼蠅，蟑螂等媒介而傳播。水和食物污染是暴發(fā)流
3、行的主要原因。（三）人群易感性人群普遍易感。病后可獲得持久性免疫，再次患病者極少。（四）流行特征季節(jié)：以夏秋季最多。地區(qū)：發(fā)病高峰在北方地區(qū)常較南方遲1～2個月才出現(xiàn)。三、發(fā)病機制與病理解剖（一）發(fā)病機制傷寒的發(fā)病主要取決于傷寒桿菌的感染量、毒力以及人體的免疫能力。傷寒桿菌內(nèi)毒素是重要的致病因素。第一次菌血癥傷寒桿菌隨污染的水或食物進入消化道后，若入侵病菌數(shù)量較多，或胃酸缺乏時，致病菌可進入小腸，侵入腸黏膜，部分病菌被巨噬細胞吞噬并在其胞漿內(nèi)繁殖，部分則經(jīng)淋巴管進入回腸集合淋巴結(jié)、孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結(jié)中生長繁殖，然后再由胸導管進入血流而引起短暫的菌血癥，即第一次菌
4、血癥，相當于臨床上的潛伏期。（一）發(fā)病機制第二次菌血癥傷寒桿菌隨血流進入肝，脾，膽囊，腎和骨髓后繼續(xù)大量繁殖，再次進入血流，引起第二次嚴重菌血癥，并釋放強烈的內(nèi)毒素，產(chǎn)生發(fā)熱，全身不適等臨床癥狀，出現(xiàn)皮膚玫瑰疹和肝，脾腫大等，此時相當于病程的第1～2周，毒血癥狀逐漸加重，血培養(yǎng)常陽性，骨髓培養(yǎng)陽性率最高。（一）發(fā)病機制（一）發(fā)病機制傷寒桿菌繼續(xù)隨血流散播至全身各臟器與皮膚等處，經(jīng)膽管進入腸道隨糞便排出，經(jīng)腎隨尿液排出，此時糞便、尿液培養(yǎng)可獲陽性。（一）發(fā)病機制經(jīng)膽管進入腸道的傷寒桿菌，部分穿過小腸黏膜再侵入腸壁淋巴組織，在原已致敏的腸壁淋巴組織中產(chǎn)生嚴重的炎癥反應和單核
5、細胞浸潤，引起壞死，脫落而形成潰瘍，若波及病變部位血管可引起出血，若侵及肌層與漿膜層則可引起腸穿孔。臨床表現(xiàn)達到極期。（一）發(fā)病機制病程第4周開始，人體產(chǎn)生的免疫力逐漸加強，表現(xiàn)為體液免疫和細胞免疫功能增強，吞噬細胞作用加強等，傷寒桿菌從血流與臟器中逐漸消失，腸壁潰瘍愈合，疾病痊愈。少數(shù)病例可能由于免疫功能不足等原因，潛伏在體內(nèi)（如膽囊）的傷寒桿菌可再度繁殖并侵入血流引起復發(fā)。（二）病理解剖第一周淋巴結(jié)髓樣腫脹，炎癥細胞浸潤，可見到“傷寒細胞、傷寒肉芽腫”。第二周腫脹的淋巴結(jié)發(fā)生壞死。第三周壞死組織脫落成為潰瘍，如侵蝕血管則致出血，如穿透肌層及漿膜則致穿孔。第四周潰瘍逐
6、漸愈合，不留疤痕。（二）病理解剖傷寒腸道病理A：傷寒肉芽腫；B：傷寒桿菌（二）病理解剖傷寒腸穿孔四、臨床表現(xiàn)及臨床類型（一）臨床表現(xiàn)潛伏期l0d左右，其長短與感染菌量有關(guān)。典型傷寒病程：1.初期2.極期3.緩解期4.恢復期（一）臨床表現(xiàn)1.初期相當于病程第1周，緩慢起病，發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀，常伴有全身不適、食欲減退、咽痛與咳嗽等。體溫呈階梯形上升，于5～7d內(nèi)達39～40℃，發(fā)熱前可有畏寒而少寒戰(zhàn)，退熱時出汗不顯著。（一）臨床表現(xiàn)2.極期相當于病程第2～3周，常有傷寒的典型表現(xiàn)。（1）持續(xù)高熱：多數(shù)呈稽留熱型，少數(shù)呈弛張熱型或不規(guī)則熱型，持續(xù)10～14d。（2）消化系
7、統(tǒng)癥狀：明顯食欲不振，腹部不適，腹脹，多有便秘，少數(shù)則以腹瀉為主。右下腹可有輕度壓痛。（一）臨床表現(xiàn)2.極期（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：與疾病的嚴重程度成正比。1）表情淡漠、反應遲鈍；2）耳鳴、聽力減退；3）重者可有譫妄、抓空、昏迷；4）合并虛性腦膜炎時，可出現(xiàn)腦膜刺激征。（一）臨床表現(xiàn)2.極期（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：常有相對緩脈，即體溫增高1℃，每分鐘脈搏增加少于15～20次。但并發(fā)中毒性心肌炎時，相對緩脈不明顯。有時出現(xiàn)重脈，即橈動脈觸診時，每次脈搏感覺有兩次搏動，系末梢血管受內(nèi)毒素影響而擴張所致。（一）臨床表現(xiàn)2.極期（5）皮疹：于病程7～13
