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1、倍他受體阻滯劑全面保護(hù)心臟b-阻滯劑在心血管疾病中的應(yīng)用高血壓 冠心病慢性收縮性心力衰竭心律失常-----室上性、室性肥厚性心肌病 二尖瓣脫垂 夾層動(dòng)脈瘤QT延長(zhǎng)綜合癥 二尖瓣狹窄并快速房顫重要地位???嚴(yán)重不足????-受體阻滯劑臨床使用的誤區(qū)？1不同疾病治療策略是否相同(AMI/CHF/EH)?2種族差異，還是個(gè)體差異？3使用劑量是否充分？4如何對(duì)待藥物治療的正、副作用的平衡？b-受體阻滯劑的藥理學(xué)性質(zhì)藥名b-阻滯強(qiáng)度相對(duì)b1選擇性脂溶性心得安1.00+氨酰心安1.0++倍他樂克1.0+++比索洛爾10.3+++卡維地洛10.00
2、+艾司洛爾0.02+++常用的b-受體阻滯劑：美托洛爾比索洛爾卡維地洛選擇性B1受體阻滯劑β1/β2選擇性美托洛爾（倍他樂克）75倍比索洛爾（康可博蘇）120倍b2體作用保留（強(qiáng)心和擴(kuò)血管）耐受性較好非選擇性b、a1受體阻滯劑－－卡維地洛達(dá)利全、絡(luò)德選擇性：β1/β2約7倍；b1/a1約2~3倍中度血管擴(kuò)張作用起始治療或加量時(shí)，易有體位性低血壓高血壓的治療目標(biāo)降低血壓、緩解癥狀預(yù)防或緩解左心室肥厚緩解動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程保護(hù)腎臟功能預(yù)防腦卒中預(yù)防心肌梗死預(yù)防心衰預(yù)防猝死降低住院率和死亡率治療高血壓的一線藥物b-受體阻滯劑ACEIARBC
3、CB利尿劑b-受體阻滯劑的作用機(jī)制心率心肌收縮心傳導(dǎo)血管擴(kuò)張去甲腎上腺素釋放腎素分泌交感刺激血壓自身調(diào)節(jié)壓力感受器心輸出量血壓抗高血壓反應(yīng)與β1-腎上腺素能受體多態(tài)性的關(guān)系Gly389carriers基線血壓改變(%)Arg389Arg24小時(shí)24小時(shí)白天白天晚上晚上收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓*?0-2-4-6-8-10-12-14-16控制血壓所需的倍他樂克劑量可由于β1-受體的遺傳變異而不同治療高血壓理想的藥物組合如果需要兩種藥物:β1-受體阻滯劑或CCB+ACEI或ARB如果需要三種藥物:β1-受體阻滯劑+ACEI或A
4、RB+CCB如果需要四種藥物:β1-受體阻滯劑+ACEI或ARB+CCB+利尿劑哪些高血壓患者需要特別考慮β1-受體阻滯劑?心梗后患者糖尿病患者左心室肥厚患者左心室功能不全患者心衰患者室上性和室性心律失常非心臟手術(shù)前治療II型糖尿病時(shí)對(duì) 選擇性β1受體阻滯劑的誤區(qū)因此對(duì)于這些患者常常不用β受體阻滯劑實(shí)際上這些患者接受β受體阻滯劑治療得益最大增加嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)性需要增加胰島素的劑量外周循環(huán)惡化1型和2型糖尿病患者死亡原因心血管事件5246隨訪期間死亡原因1型糖尿病患者伴糖尿病腎病(%)2型糖尿病患者(%)腦血管事件1815敗血癥911
5、惡性腫瘤08低血糖血癥60β受體阻滯劑治療 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的療效無(wú)β受體阻滯劑，無(wú)COPD無(wú)β受體阻滯劑，COPDβ受體阻滯劑，無(wú)COPDβ受體阻滯劑，COPD生存比例月份1.00.80.60.40.206121824倍他樂克降低心臟性猝死應(yīng)激迷走神經(jīng)+交感神經(jīng)－b1b1b1倍他樂克促進(jìn)迷走神經(jīng)興奮，減少交感神經(jīng)興奮倍他樂克降低室顫發(fā)生率室顫的病人數(shù)安慰劑倍他樂克P<0.05RydenL,etal.,NEJM1981倍他樂克降低心臟性猝死發(fā)生率5040302010累積死亡病人數(shù)P=0.017隨訪時(shí)間(年)012345
6、67891011利尿劑(n=1625)倍他樂克(n=1609)降低高血壓合并左心肥厚猝死率猝死率%動(dòng)物試驗(yàn)(狗)高血壓+左心肥厚未服藥(N=17)高血壓+左心肥厚倍他樂克(N=12)高血壓+左心肥厚依那普利(N=15)DellspergerKC,1990P<0.05P<0.05影響心肌需氧和供氧量的因素心肌需氧量心肌供氧量心率心肌收縮力心肌壁張力1.壓力(后負(fù)荷)2.容量(前負(fù)荷)3.厚度氧含量冠狀血流1.壓力2.冠狀阻力缺血性心臟病心絞痛心力衰竭心律失常猝死死亡心肌梗死心源性休克2004：?-阻滯劑治療冠心病新進(jìn)展穩(wěn)定性心絞痛患者必
7、須使用的保護(hù)心臟藥物不穩(wěn)定性心絞痛患者必須使用的保護(hù)心臟藥物急性心肌梗死患者必須使用的保護(hù)心臟藥物心肌梗死后患者必須使用的保護(hù)心臟藥物預(yù)防冠心病猝死必須使用的保護(hù)心臟藥物冠心病心力衰竭患者必須使用的保護(hù)心臟藥物介入年代冠心病患者仍然必須使用的保護(hù)心臟藥物手術(shù)前使用的保護(hù)心肌缺血藥物b-受體阻滯劑改善心肌缺血缺氧心率心肌收縮力心肌耗氧量延長(zhǎng)心肌舒張期使心肌血流灌注充分血流從非缺血區(qū)進(jìn)入缺血區(qū)心肌血流重新分布降低心肌對(duì)心內(nèi)膜下層壓力改善血流灌注β受體阻滯劑對(duì)心肌梗塞的影響減輕心肌缺氧降低心肌缺血區(qū)的代謝減輕由于缺血引起的胸痛減輕室上性心律
8、失常提高纖維顫動(dòng)閾值降低梗塞后死亡率AMI時(shí)?-受體阻滯劑的治療策略急性心梗時(shí)要爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大的?-受體阻斷作用冠脈閉塞6小時(shí)之內(nèi)，形成50%的梗死心?。?2小時(shí)，75%；18-24小時(shí)，幾乎100%。室顫等
