云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)

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1、云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書統(tǒng)籌地區(qū)名稱申請(qǐng)單位申請(qǐng)時(shí)間云南省人力資源和社會(huì)保障廳統(tǒng)一印制-7-填寫說明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、“醫(yī)院等級(jí)”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫。三、“基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)管理的部門。四、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的意向。五、最后一欄由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)填寫。六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門提交本申請(qǐng)書時(shí)，要附以下材料：(一)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》的正本復(fù)印件和副本;（二）單件（套）在50

2、萬元以上的大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；（三）藥品監(jiān)督管理部門和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；（四）勞動(dòng)保障執(zhí)法年度審驗(yàn)證；（五）衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)評(píng)定證明;（六）人力資源和社會(huì)保障行政部門規(guī)定的其它材料。-7-單位名稱機(jī)構(gòu)代碼法人代表所有制形式機(jī)構(gòu)類別醫(yī)院等級(jí)郵政編碼單位地址基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門聯(lián)系人聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)許可證號(hào)單位開戶銀行及帳號(hào)衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技人員其他人員合計(jì)-7-科室設(shè)置及病床數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)申請(qǐng)內(nèi)容(申請(qǐng)單位印章)法人代表簽字年月日人力資源社會(huì)保障行政部門審查意見(印章)年月日-7-醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況表市(縣／市區(qū))鄉(xiāng)

3、(鎮(zhèn))醫(yī)院(門診部／衛(wèi)生院／所／室)單位編碼：1．基本情況調(diào)查：1．1．職工總數(shù)其中：衛(wèi)生技術(shù)人員：其中：醫(yī)師數(shù)：管理人員：工勤人員：1．2．床位數(shù)：其中：干床數(shù)：1．3．萬元以上儀器臺(tái)數(shù)下列儀器設(shè)備擁有臺(tái)數(shù)(填具體數(shù)，沒有填0)CT：臺(tái)；MIR：臺(tái)；彩超：臺(tái)；X光：臺(tái)；B超：臺(tái)；生化儀：臺(tái)；TCT：臺(tái)；ECT：臺(tái)；碎石機(jī)：臺(tái)；透射儀：臺(tái)；1．4．年底固定資產(chǎn)額(萬元)：2．醫(yī)療工作情況：年度項(xiàng)目年年年2．1．年門診人次：門診人均費(fèi)用(元)：2．2．年住院人次：人均住院費(fèi)用(元)：人均床日費(fèi)用(元)：人均住院天數(shù):2．3．年手術(shù)人次：2．4．床位使用率：-7-3．經(jīng)濟(jì)情況：單位：萬元年度項(xiàng)

4、目年年年3．1．年收入總計(jì)其中：預(yù)算經(jīng)費(fèi)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)業(yè)務(wù)收入3．2．年業(yè)務(wù)收入中A：門診收入其中：藥品費(fèi)檢查化驗(yàn)費(fèi)其它費(fèi)B：住院收入其中：藥品費(fèi)檢查化驗(yàn)費(fèi)手術(shù)費(fèi)其它費(fèi)用C：制劑收入D：其它收入3．3．業(yè)務(wù)收入中來源于公費(fèi)或勞保醫(yī)療的收入其中藥品費(fèi)-7--7-