關(guān)于對養(yǎng)實行年檢登記制度的通知

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1、附件1北京市中外合資、合作辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)年檢報告200年度養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)名稱：（章）執(zhí)業(yè)許可證編號：法定代表人（負責(zé)人）簽字：填表日期：年月日北京市民政局監(jiān)制５北京市中外合資、合作辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)基本情況年報表院長電話注冊時間機構(gòu)地址郵編法人類型舉辦（投資）主體中方舉辦（投資）人姓名或單位名稱境外合資、合作方姓名或單位名稱其他合資、合作方姓名或單位名稱本年度基建情況擴建面積（平方米）擴建投資（萬元）改建面積（平方米）改建投資（萬元）現(xiàn)有建筑總面積現(xiàn)有占地總面積新增床位（張）現(xiàn)有總床位（張）收養(yǎng)狀況現(xiàn)收養(yǎng)總數(shù)床位使用數(shù)健康能自理人數(shù)半自理人數(shù)不能自理人數(shù)來源所在地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）人數(shù)所在地區(qū)

2、（縣）人數(shù)外區(qū)縣人數(shù)非北京籍人數(shù)性別男性人數(shù)女性人數(shù)收費標(biāo)準（元/人/月）最低收費標(biāo)準最高收費標(biāo)準自理老人半自理老人不自理老人５北京市中外合資、合作辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)基本情況年報表房間狀況有衛(wèi)生間多人間數(shù)雙人間數(shù)單人間數(shù)無衛(wèi)生間多人間數(shù)雙人間數(shù)單人間數(shù)現(xiàn)有服務(wù)項目個人生活照料心理/精神支持休閑娛樂老年護理家居生活照料膳食洗衣通訊購物陪同就醫(yī)代辦環(huán)境衛(wèi)生醫(yī)療保健咨詢送餐物業(yè)管理維修交通教育協(xié)助醫(yī)療護理安全保護其他醫(yī)務(wù)室設(shè)置方式機構(gòu)自己設(shè)置尚未設(shè)置與外單位合作設(shè)置其它（注明）工作人員合計人數(shù)有證人數(shù)院長護理人員會計出納廚師其他人員總計（如有其他需要說明的情況，請?zhí)顚懭胂聶冢当本┦兄型夂腺Y

3、、合作辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)接受捐贈及政府資助備案表序號捐贈人或單位捐贈物捐贈款捐贈時間123456789101112序號資助部門資助物資助款資助時間123456789101112５北京市中外合資、合作辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)持證上崗備案表序號姓名性別年齡文化程度證書類型證書編號12345678910111213141516171819102124（如此頁不夠，可另附表）５北京市中外合資、合作辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)年度檢查申請表200年度機構(gòu)名稱許可證編號機構(gòu)地址申請人聯(lián)系電話提　　交　　材　　料市民政局年檢意見北京市民政局（章）年　　月　　日５