談顯微外科治療聽神經(jīng)瘤３５例體會

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1、談顯微外科治療聽神經(jīng)瘤３５例體會　　摘要：　目的：探討顯微治療聽神經(jīng)瘤的操作技巧及臨床療效，指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇，提高面神經(jīng)保留率，降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡率。方法：回顧性分析研究1995～XX年經(jīng)顯微手術(shù)治療的35例聽神經(jīng)瘤病例。結(jié)果：本組聽神經(jīng)瘤鏡下全切除率％，面神經(jīng)保留率為％，術(shù)后患側(cè)仍有聽力者保存5例，無死亡患者。結(jié)論：熟練的顯微外科操作技術(shù)及豐富的解剖知識是提高聽神經(jīng)瘤治愈率和減少并發(fā)癥、減少死亡率的關(guān)健?！　￡P(guān)鍵詞：　顯微手術(shù)　聽神經(jīng)瘤　　　　　　聽神經(jīng)瘤起源于第八對顱神經(jīng)前庭支Schwann細(xì)胞，是一典型的神經(jīng)鞘瘤，是橋小腦角的好發(fā)的良性

2、腫瘤，多始于內(nèi)耳道，生長速度緩慢，約占顱內(nèi)腫瘤的8％，手術(shù)切除仍是目前的主要治療手段。20世紀(jì)70～80年代之前其治療目的以降低死亡率為主。隨著現(xiàn)代神經(jīng)外科技術(shù)發(fā)展，目前聽神經(jīng)瘤的手術(shù)死亡率已　　結(jié)果　　　　腫瘤全切者30例，5例次全切。面神經(jīng)解剖保留29例，術(shù)后短期面癱17例，4例患者術(shù)后仍有聽力，術(shù)后出現(xiàn)耳漏1例，顱內(nèi)感染1例，4例出現(xiàn)一過性后組顱神經(jīng)麻痹、飲水嗆咳等癥狀。無死亡病例。病理均為神經(jīng)鞘瘤。隨訪1～5年，復(fù)查無明顯復(fù)發(fā)病例，面癱恢復(fù)不良7例。1例因繼發(fā)腦積水，家屬經(jīng)濟(jì)困難未予再次手術(shù)死亡，余病例恢復(fù)理想。　　　　　討論　　　　手術(shù)

3、入路的選擇：聽神經(jīng)瘤的手術(shù)方法很多，主要有巖骨入路切除小型聽神經(jīng)瘤，小腦幕上下聯(lián)合入路、耳后經(jīng)迷路入路、枕下乙狀竇入路、迷路枕下入路切除巨大聽神經(jīng)瘤。本組均采用枕下乙狀竇后入路。該入路解剖標(biāo)志清晰，避免過分牽拉，視野開闊，便于術(shù)中止血，內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤可以通過磨除內(nèi)聽道后壁加以切除，有利于面、耳蝸神經(jīng)保護(hù)，腫瘤的全切率及而神經(jīng)保留率高?！　⌒g(shù)中注意外側(cè)緣打開應(yīng)盡量暴露至乙狀竇后緣，乙狀竇初始段頭皮與顱骨間有一較大靜脈直接進(jìn)入乙狀竇，術(shù)中注意止血及可作為定位標(biāo)志。內(nèi)側(cè)達(dá)中線，下達(dá)枕骨大孔后緣?；⌒渭糸_硬腦膜，向內(nèi)下方打開枕大池，緩慢地盡可能多的放出腦

4、脊液，使小腦塌陷，擴(kuò)大小腦與巖骨后緣的間隙，自動牽開器輕輕地將小腦向內(nèi)下后方牽開，不需切除小腦半球的外側(cè)部分，即可見到腫瘤。有囊變的腫瘤首先穿刺釋放囊液，使腫瘤體積減少，有利于顯露腫瘤。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨別內(nèi)聽動脈、小腦前下和后下動脈與腫瘤的關(guān)系，且勿損傷或電灼，以至造成聽力喪失、腦干缺血壞死等嚴(yán)重后果?！　≈刖W(wǎng)膜界面的識別及神經(jīng)、血管的保護(hù)：在橋小腦角處，腫瘤位于蛛網(wǎng)膜外，其表面有兩層蛛網(wǎng)膜包裹，在這兩層蛛網(wǎng)膜間含有大量的重要血管和神經(jīng)，包括面、聽神經(jīng)，內(nèi)聽動脈，小腦前下、小腦后下動脈等，因此識別蛛網(wǎng)膜平面至關(guān)重要，術(shù)中蛛網(wǎng)膜界面清晰，則神經(jīng)、血管保

5、護(hù)較好，術(shù)后神經(jīng)功能缺失較少，反之則差，術(shù)中對而神經(jīng)的電生理監(jiān)測，也是提高面神經(jīng)保留率的重要步驟，本病例組術(shù)中蛛網(wǎng)膜界面清晰或可見21例，該組患者術(shù)后面神經(jīng)損傷明顯較低?！　∶嫔窠?jīng)損傷的預(yù)防及處理：隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，面，聽神經(jīng)的保留和血管的保護(hù)是人們重點關(guān)注的問題，文獻(xiàn)報道92％～95％的面神經(jīng)在腫瘤的前下方、前上方和正前方行走，5％～8％在腫瘤背側(cè)或背外側(cè)行走，聽神經(jīng)瘤的手術(shù)中腫瘤背側(cè)大部分囊內(nèi)切除后，可著手尋找面神經(jīng)。首先尋找面神經(jīng)的腦干端及內(nèi)聽道端，從此兩端向腫瘤腹側(cè)底面銳性分離是保留面神經(jīng)解剖完整關(guān)鍵。如不能確定面神經(jīng)在腫瘤腹側(cè)行走

6、的部位，用面神經(jīng)監(jiān)測儀反復(fù)刺激以確定面神經(jīng)的走形路徑，一旦確定則將腫瘤壁向外側(cè)翻轉(zhuǎn)分離予以切除。如腫瘤與面神經(jīng)粘連緊密，寧可保留少許包膜，盡可能保留面神經(jīng)功能。對于內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤，可磨開內(nèi)聽道的壁后暴露并切除，此處應(yīng)小心分離面神經(jīng)并加以保護(hù)?！　⌒g(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理：腦脊液耳鼻漏為乳突氣房開放后封閉不嚴(yán)的結(jié)果。應(yīng)注意術(shù)中嚴(yán)密縫合硬膜及乳突氣房的封堵。術(shù)中出血與腫瘤血供豐富、術(shù)者技巧和乎術(shù)經(jīng)驗密切相關(guān)。術(shù)后血腫形成主要由于術(shù)中止血不徹底引起，年齡也是一個重要因素。顱內(nèi)感染主要是手術(shù)暴露時間較長，無菌操作不嚴(yán)引起。術(shù)中做到局部顯微解剖結(jié)構(gòu)清晰，顯微

7、技術(shù)熟練，對預(yù)防小腦腦干損傷、顱內(nèi)血腫等起到重要的作用。對于后組顱神經(jīng)麻痹因聽神經(jīng)瘤的解剖部位與后組顱神經(jīng)關(guān)系密切所致。出現(xiàn)吞咽困難，嗆咳的病人，及時予以鼻飼，必要時行氣管切開，防止誤吸引起肺部感染。