大型聽神經(jīng)瘤的顯微外科治療

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1、大型聽神經(jīng)瘤的顯微外科治療【摘要】口的探討聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)方法，提高腫瘤全切除率及面神經(jīng)解剖和功能保留率。方法回顧我科200308?200908經(jīng)枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)切除的41例大型聽神經(jīng)瘤患者的臨床資料,結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)探討。20050429后，對27例行術(shù)中面神經(jīng)電生理監(jiān)測。結(jié)果41例病例屮鏡下腫瘤全切除37例(92%),次全切除4例(9.8%)o面神經(jīng)解剖保留36例(87.8%),5例(13.2%)未能解剖保留面神經(jīng)。無手術(shù)死亡病例，隨診3個(gè)月?6年，術(shù)后病人均能恢復(fù)正常生活，遺留永久性面癱5例。結(jié)論經(jīng)枕下乙狀竇

2、后入路采用顯微技術(shù)切除大型聽神經(jīng)瘤，能明顯提高手術(shù)全切率及面神經(jīng)保存率?！娟P(guān)鍵詞】聽神經(jīng)瘤;顯微外科;面神經(jīng)隨著顱底解剖的深入開展及顯微手術(shù)技術(shù)的廣泛普及和快速提高，大型聽神經(jīng)瘤的手術(shù)全切率及面神經(jīng)的保存率也大幅度提高。我科自200308?200908共收治大型聽神經(jīng)瘤41例，采用枕下乙狀竇后入路行顯微手術(shù)，取得較滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。1資料與方法1.1-般資料本組共41例，男23例,女18例;年齡19-61歲,平均39歲。病程4個(gè)月?11年。腫瘤位于右側(cè)25例，位于左側(cè)16例。1.2臨床癥狀與體征首發(fā)癥狀多為聽神經(jīng)

3、刺激及破壞癥狀，表現(xiàn)為患側(cè)耳鳴、眩暈、聽力減退或喪失32例。表現(xiàn)為面部麻木9例，聲音嘶啞、嗆咳3例，肢體共濟(jì)障礙13例，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐7例，視盤水腫2例。1.3影響學(xué)檢查全部病例術(shù)前均行MRI及CT檢查。CT顯示橋小腦角為圓形或類圓形占位，呈高密度、等密度或混合密度。增強(qiáng)掃描均有不同程度強(qiáng)化，多伴內(nèi)聽道擴(kuò)人表現(xiàn)。MRI檢查示T1加權(quán)像腫瘤呈低信號或低、等混合信號，T2加權(quán)像呈高信號或高、等混合信號。增強(qiáng)后腫瘤實(shí)質(zhì)呈不均勻強(qiáng)化，其中9例囊變區(qū)無強(qiáng)化表現(xiàn)，合并不同程度腦積水22例(53.7%),腫瘤形態(tài)大小不一,直徑3?

4、4cm9例,4?5cm25例，5?7cm7例。1.4手術(shù)方法本組41例均采用病側(cè)枕下乙狀竇后入路。病人取側(cè)臥位，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)30°,三釘頭架固定，患側(cè)乳突區(qū)位于最高點(diǎn)。骨窗向上顯露橫竇下緣、外側(cè)顯露乙狀竇后緣，向下到達(dá)枕骨打孔邊緣，形成骨瓣4?5cn)。星形剪開碩膜后置手術(shù)顯微鏡，小心開放小腦延髓池和枕大池，緩慢釋放腦脊液，待小腦自然下陷后，用蛇形腦固定牽開器牽開小腦，暴露腫瘤，在腫瘤包膜上，確認(rèn)無神經(jīng)纖維后，電灼并切開腫瘤包膜，先行囊內(nèi)分塊切除，腫瘤囊內(nèi)分塊切除后腫瘤體積逐漸縮小，再沿腫瘤表面與囊壁界面小心分離，先行腦干

5、側(cè)分離，如腫瘤與腦干粘連嚴(yán)重，可在腦干側(cè)殘留部分腫瘤，再切除腫瘤上下極囊壁，然后磨開內(nèi)聽道后壁，切除內(nèi)聽道腫瘤，最后分離與面神經(jīng)粘連的腫瘤殘部。面神經(jīng)多位于腫瘤前下方與瘤壁粘連緊密，由于長期受腫瘤的壓迫，可被拉長、壓扁，有的變得薄，即使在顯微鏡下也難辨認(rèn)。在腫瘤下常有小腦前下或小腦后下動脈的分支包繞，確認(rèn)穿入瘤內(nèi)的小動脈分支可以電凝外，其他動脈一定要小心保護(hù)，不要盲冃處理瘤壁上較粗的繞行動脈，否則可能會引起腦干部分缺血。在200504以后，我們對27例病人術(shù)屮運(yùn)用了面神經(jīng)電生理監(jiān)測。2結(jié)果41例病人，顯微鏡下腫瘤全切除37

6、例(90.2%),次全切除4例(9.8%)o4例次全切除均為腫瘤與腦干粘連緊密，腦干瘤側(cè)分離困難。面神經(jīng)解剖保留36例(87.8%),有5例(13.2%)未能解剖保留面神經(jīng)。根據(jù)HouseBrackmann分級標(biāo)準(zhǔn)[1],9例面神經(jīng)功能完全恢復(fù)，術(shù)后面神經(jīng)功能部分恢復(fù)22例,功能保留率75.6%(31/41)o其中200504以前14例中，面神經(jīng)功能保留8例，占57.1%;200504以后術(shù)屮采用面神經(jīng)生理監(jiān)測27例，面神經(jīng)功能保留23例，占85.2%,應(yīng)用面神經(jīng)電生理監(jiān)測后，面神經(jīng)功能保存率明顯提高。本組無死亡病例，所有

7、病例均隨診3個(gè)月?6年。3討論聽神經(jīng)瘤多起源于前庭神經(jīng)，向腦橋、小腦角內(nèi)側(cè)生長。因此，最常見的癥狀為腫瘤壓迫前庭神經(jīng)造成緩慢進(jìn)展的患者感覺性聽力下降，病史可長達(dá)數(shù)年。大型聽神經(jīng)瘤與腦干及其周圍神經(jīng)血管關(guān)系密切，特別是面神經(jīng)往往因腫瘤壓迫而變長、壓扁，術(shù)中難于辨認(rèn)和處理。手術(shù)全切除腫瘤及保護(hù)好腦干及面神經(jīng)功能，通常較為困難。隨著纖維神經(jīng)外科技術(shù)的熟練和提高，結(jié)合術(shù)屮而神經(jīng)電生理監(jiān)測，近年來手術(shù)全切除率及面神經(jīng)功能保存率都有個(gè)人幅度提高。結(jié)合41例大型聽神經(jīng)瘤手術(shù)資料，我們有如下體會。3.1手術(shù)入路對于大型聽神經(jīng)瘤，為了增加顯

8、露，有術(shù)者采用經(jīng)巖骨乙狀竇后入路、經(jīng)巖骨部分迷路切除入路，甚至經(jīng)巖骨乙狀竇前入路［2］。我們認(rèn)為采用枕下乙狀竇后入路能夠較清楚探查腫瘤的主體及蒂部，能夠清楚觀察到腫瘤和血管及腦神經(jīng)的解剖關(guān)系，即使是腫瘤經(jīng)過小腦幕切跡向幕上擴(kuò)展者也可以隨著腫瘤的切除而淸晰顯露小腦幕游離緣及其附近的滑車神經(jīng)、小腦上動脈、大