病例討論結(jié)果

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1、病例討論結(jié)果便秘會引起腹瀉？-----熱結(jié)旁流2011年的時候碰到這樣一個病例：一老年男性患者，因“腹瀉待查”入院，住院前幾天開始出現(xiàn)腹瀉，每日十幾次，每次大便量少、黃稀便、混有糞粒，又帶有稀薄粘液、膿血?；颊邿o發(fā)熱、嘔吐、腹痛等伴隨癥狀。查體沒有發(fā)現(xiàn)陽性體征，大便常規(guī)中有少許白細胞、紅細胞。大便培養(yǎng)陰性。初步診斷為急性腸炎，用抗生素抗感染、補液治療一周，但病情并無好轉(zhuǎn)。后來又考慮是菌群失調(diào)，加用了調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物，但腹瀉并沒有改善。由于患者為老年人，因此有必要排除腸道腫瘤，但做腸鏡很痛苦，

2、老人不愿接受，于是先做了腹部CT以尋找腫瘤的線索，結(jié)果還是一無所獲。正當一籌莫展的時候，忽然想到做個最簡單的直腸指檢，看看直腸內(nèi)有沒有腫瘤。因為直腸癌出現(xiàn)急性腹瀉的并不多見，所以對于直腸指檢能有陽性結(jié)果也沒有抱太大希望。然而直腸指檢時發(fā)現(xiàn)直腸腔內(nèi)有很多干硬糞塊，用開塞露塞肛后排出大量糞塊后，腹瀉完全停止了。此時才恍然大悟，該腹瀉患者的真正原因竟然是便秘造成的糞嵌塞。老年體弱患者，排便感覺功能差，加之盆底松弛，無力排便，容易發(fā)生便秘，糞塊長時間在直腸滯留，糞塊中的水分被直腸粘膜逐漸吸收，致使糞塊越來越

3、硬，嵌塞在肛管和直腸下段排不出來，嵌塞得糞塊壓迫和刺激直腸粘膜，導致直腸粘膜水腫、糜爛，粘液和分泌物增多，腸腔所分泌的滲液、粘液從肛門流出，造成腹瀉的假象。腹瀉的原因很多、也很復雜，常見的有消化道細菌、病毒、寄生蟲感染性疾病、非感染性炎性疾病、神經(jīng)功能性腹瀉等，但此例由于便秘引起的腹瀉在《診斷學》、《內(nèi)科學》書上沒有講過，實際上這種情況在中醫(yī)上有診斷的名字，叫“熱結(jié)旁流”?，F(xiàn)在各種器械檢查日新月異，醫(yī)生們往往忽略最基本的檢查操作，向直腸指檢這樣的操作，雖然很不起眼，其實可以發(fā)現(xiàn)直腸中的很多大問題，千

4、萬不要怕麻煩或是想當然的認為它沒有意義而不做。熱結(jié)旁流的說法來源于張仲景《傷寒論》第321條“少陰病自利清水，色純青，心下必痛，口干舌燥，可下之，宜大承氣湯?！逼錂C制為熱入陽明，消灼精液，燥屎內(nèi)結(jié)于腸腑?！盁峤Y(jié)旁流’是中醫(yī)學的一個病癥名，主要表現(xiàn)為里急后重，大便頻繁，大便味重，排粘液并伴有腹脹、身熱汗出、煩躁、口感口臭、舌黃苔燥等癥，本病類似于西醫(yī)的“糞便嵌塞”或“直腸型便秘”。大多由于肛周病變引起，如痔瘡、肛裂、肛瘺等引起，也可由直腸病變?nèi)缰蹦c內(nèi)脫垂、直腸前突等引起。肛指檢查時可觸及直腸內(nèi)干硬的糞

5、塊。因此，“熱結(jié)旁流”應該是一種便秘的重癥，應盡快排除腸腔內(nèi)干結(jié)的糞塊，去除體內(nèi)的熱結(jié)。部分具熱結(jié)旁流癥狀者實即現(xiàn)代醫(yī)學所言之“腸梗阻”。少陰包括手、足少陰二經(jīng)和心腎兩臟。少陰病是以心神虛衰、水火不交為主要病理變化的疾病。大承氣湯用于少陰急下證意在急下存陰。自利清水是燥屎內(nèi)結(jié)，迫液旁流而下利清水；色純青是指所下之物為黑色臭穢糞水。燥屎內(nèi)阻，燥熱灼傷真陰必口干燥，證屬熱結(jié)旁流，火熾津枯，治當急下，用大承氣湯泄其燥結(jié)，則旁流止，陰液復。少陰急下證在癥狀表現(xiàn)上較少出現(xiàn)高熱,大汗出,而以利熱傷陰為主,如咽干

6、,口舌干燥等.此與少陰病陰陽氣血不足,與病邪抗爭的力量較弱有關。結(jié)合臨床看，下利色純青，即大便呈青黑色，這是熱毒泄瀉大便顏色的特征，可見于中毒性痢疾或急性出血性壞死性腸炎之類疾病，此時迅速排除腸道毒素是為重要，如病情尚能耐受攻下，則可用急下之法。相關知識腹瀉（diarrhea）6是一種常見癥狀，是指排便次數(shù)明顯超過平日習慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，水分增加，每日排便量超過200g，或含未消化食物或膿血、粘液。腹瀉常伴有排便急迫感、肛門不適、失禁等癥狀。腹瀉分急性和慢性兩類。急性腹瀉發(fā)病急劇，病程在2～3周之

7、內(nèi)。慢性腹瀉指病程在兩個月以上或間歇期在2～4周內(nèi)的復發(fā)性腹瀉。診斷　　腹瀉的原發(fā)疾病或病因診斷主要須從病史、癥狀、體征、常規(guī)化驗特別是糞便檢驗中獲得依據(jù)。許多病例通過仔細分析病史和上述檢查的初步結(jié)果，往往可以得出正確診斷?！　∪粼\斷仍不清楚，可進一步作X線唄灌腸和鋇餐檢查，和（或）直、結(jié)腸鏡檢查。如仍無明確結(jié)論，則須根據(jù)不同情況選用超聲、CT、內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）等影象診斷方法以檢查膽、胰疾病，或進行小腸吸收功能試驗、呼氣試驗、小腸粘膜活檢以檢查小腸吸收不良?！　「叨葢岩赡c結(jié)核、腸阿米巴

8、病等有特效治療的疾病，經(jīng)過努力都不能確診時，可在一定限期內(nèi)進行治療試驗?！　》磸投啻尾榇蟊愠Ｒ?guī)，病原學檢查，各種細菌培養(yǎng)、查阿米巴原蟲及病毒等。此外，專家認為還可以通過下列檢查來診斷慢性腹瀉：（字數(shù)限制，詳情參看）　　1、指診。　　2、乙狀結(jié)腸鏡檢查?！　?、纖維腸鏡檢查。　　4、鋇灌腸?！　?、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)有重要價值?！　?、X線鋇餐、鋇灌腸檢查和腹部平片?！　?、B超、CT或MRI(核磁共振)。伴隨癥狀　　腹瀉不是一種獨立的疾病，而是很多疾病的一