神經(jīng)急危重癥診治進(jìn)展ppt課件

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1、神經(jīng)急危重癥診治進(jìn)展（NCS和ESICM年會(huì)精選）RCVSNCSSAH診治指南SepsisPCT指導(dǎo)抗菌素的使用其他RCVSNCSSAH診治指南SepsisPCT指導(dǎo)抗菌素的使用其他RCVS：ReversibleCerebralVasoconstrictionSyndrome：(ICHD-II;code4.6)孤立性良性腦血管炎或血管病Call-Fleming綜合征（Strokein1988)CNS假性血管炎CNS良性血管病產(chǎn)后血管病偏頭痛性血管痙攣偏頭痛性血管病特發(fā)性伴有可逆性血管痙攣的雷擊樣頭痛藥物誘導(dǎo)的血管病偏頭痛致命性血管痙攣性梗塞臨床表現(xiàn)雷擊樣頭痛：1分鐘至高峰，

2、非常劇烈，82-100%。（92%，250例分析，2009年）；1-4周內(nèi)反復(fù)發(fā)作常常有助于診斷；通常是雙側(cè)的和后部；惡心，嘔吐，畏光，畏聲。（經(jīng)典是SAH）少數(shù)有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害（9-63%）和癲癇(最高21%)多在1-3月恢復(fù)，血管串珠樣改變?cè)?月完全或幾乎恢復(fù)，一般雷擊樣頭痛持續(xù)數(shù)天至2周。流行病學(xué)女性多于男性（6:1,250例總結(jié)）平均起病年齡：43歲，13-70發(fā)病率不詳（由于低估）產(chǎn)后占18%，偏頭痛史27%，藥物44%25-60%為繼發(fā)性發(fā)病機(jī)制排便，咳嗽，激動(dòng)，打噴涕，彎腰20%在安靜時(shí)發(fā)病(code4.2–4.4)并發(fā)癥TIA，最高16%局灶性皮質(zhì)SAH（

3、20-25%，最高34%）腦出血（5-10%，最高20%）腦梗塞，4-54%腦水腫，22%Pres（RPLS）：9-14%硬膜下血腫，2%總體上良性，10%永久性后遺癥鑒別診斷無(wú)動(dòng)脈瘤性SAH：與血管痙攣的部位和嚴(yán)重性有關(guān)；孤立于腦表面。血管炎，PACNS：血管成像類(lèi)似，多為隱匿，緩慢進(jìn)展性頭痛，鮮有反復(fù)雷擊樣頭痛；大部有MRI異常，呈多發(fā)、小灶性異常；CSF顯著異常腰穿排除感染和出血性疾病腦出血(小腦和腦室內(nèi)血)頸部和顱內(nèi)動(dòng)脈夾層靜脈竇血栓形成巨細(xì)胞動(dòng)脈炎垂體卒中非血管病:急性鼻竇炎，腦膜炎和顱低壓PRES和RCVS重疊：無(wú)論原因約１０％與PRES有關(guān)，87%的PRES發(fā)現(xiàn)

4、有廣泛的血管收縮或局灶性血管病有相似的臨床表現(xiàn)PRES有特異性MRI表現(xiàn)：后半部對(duì)稱性白質(zhì)水腫，尤其是頂枕葉，DWI低或等信號(hào)影像和檢查大部分正常皮質(zhì)SAH或腦出血：與原發(fā)性SAH難以鑒別，分布在分水嶺區(qū)表現(xiàn)為分水嶺梗塞，或可逆性的T2像腦白質(zhì)高信號(hào)類(lèi)似PRES表現(xiàn)TCD顯示血流速度明顯增快：mBFV>120,Lindegaard指數(shù)>3。血管影像：多灶性血管收縮，可以被解痙藥緩解CalabreseLH,DodickDW,SchwedtTJ,SinghalAB.Narrativereview:reversiblecerebralvasoconstrictionsyndrome

5、s.Ann.Intern.Med.146(1),34—44(2007).A。DSA或CTA或MRA顯示多灶、節(jié)段性腦血管收縮B。沒(méi)有動(dòng)脈瘤性SAH的證據(jù)C。正?；蚪SF，蛋白小于80mg/dl,WBC<10,糖正常D.嚴(yán)重，急性頭痛，有或沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征或癥狀E。3月內(nèi)血管恢復(fù)正常。血管畸形？可逆性腦血管收縮綜合征35歲，女，產(chǎn)后，左側(cè)視覺(jué)忽視和視野缺損治療對(duì)癥處理避免觸發(fā)因素鈣離子拮抗劑：尼膜地平（60mg,q4-8h,4-12w），維拉帕米IV鎂劑短期使用大劑量激素(僅在無(wú)效時(shí)考慮)預(yù)后依賴于是否發(fā)生中風(fēng)如果無(wú)中風(fēng)發(fā)生一般完全恢復(fù)，持續(xù)性神經(jīng)功能缺損在前瞻性研究

6、中報(bào)道3-9%，回顧性9-29%，有部份死亡報(bào)道。RCVSNCSSAH診治指南SepsisPCT指導(dǎo)抗菌素的使用其他NCSSAH指南2010預(yù)防再出血癲癇和癲癇的預(yù)防心肺并發(fā)癥血容量的監(jiān)測(cè)血容量的管理血糖的管理發(fā)熱的處理深靜脈血栓的預(yù)防他汀鎂劑遲發(fā)性腦血管痙攣和缺血DCI的監(jiān)測(cè)和干預(yù)的條件DCI的血液動(dòng)力學(xué)處理DCI的血管內(nèi)處理貧血和輸血低鈉血癥的處理內(nèi)分泌功能共17個(gè)問(wèn)題預(yù)防再出血72小時(shí)內(nèi)，4-17%1月內(nèi)，1-2%/天1月內(nèi)，20-30%6月-1年，50%再出血，50%死亡，30%死于再出血相關(guān)并發(fā)癥，20%殘疾早期動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)，確診后至術(shù)前2小時(shí)或48小時(shí)前，72小時(shí)

7、內(nèi)在排除血栓的高危人群，密切觀察有無(wú)深靜脈血栓形成的情況下使用抗纖治療。處理嚴(yán)重的高血壓，避免低血壓，MAP小于110mmHg以下，不建議降壓，病前血壓可作參考。降低3.8倍DCIDCI是SAH致死、致殘的第二病因30-70%的DCI發(fā)生在5-14天50%的DCI可以致DIND即使獲得最好的治療15-20%的DCI患者可以發(fā)生梗塞或死亡。DCI：下列情況要考慮DCI產(chǎn)生無(wú)其他原因可以解釋的局灶體征或癥狀。無(wú)法解釋的MAP升高TCD惡化神經(jīng)影像證實(shí)有缺血病灶有缺血損害的EEG表現(xiàn)局灶供氧不足DCITCD，