危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持及評估

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1、危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持及評估ICU肖娟飛隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，危重患者的救治成功率不斷提高，在這方面，除了采取針對衰竭器官的特殊救治外，營養(yǎng)支持起到了非常重要的作用。危重癥患者多器官功能不全或衰竭頭顱，胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷術(shù)前臟器功能正常，營養(yǎng)狀況基本在正常范圍，接受大手術(shù)心肺腦復(fù)蘇后等所患的疾病不同卻會遇到同樣的問題Today對營養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)更符合生理腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition,EN)是指用口服或管飼經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的臨床支持方法,管飼腸內(nèi)營養(yǎng)被認(rèn)為是一種標(biāo)準(zhǔn)的治療方法腸內(nèi)營養(yǎng)

2、的優(yōu)點符合生理易于消化吸收抗原性弱營養(yǎng)全面價格低安全并發(fā)癥少方法簡便腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)征攝入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病腸衰竭疾病胃腸道瘺炎性腸道疾病短腸綜合征胰腺疾病腸道吸收不良腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)征高代謝疾病燒傷/創(chuàng)傷、感染圍手術(shù)期處理術(shù)前腸道準(zhǔn)備糾正營養(yǎng)不良其它臟器功能障礙心血管、肝、肺、腎功能障礙先天性氨基酸代謝缺陷危重病人營養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)的使用時機(jī)我們的共識：只要胃腸道有功能，并能安全利用時，

3、就用它！否管飼喂養(yǎng)否經(jīng)口進(jìn)食是膳食攝入>80％的營養(yǎng)是胃腸道是否有功能腸外營養(yǎng)臨床營養(yǎng)支持的實施方法腸內(nèi)營養(yǎng)的方法EN輸入途徑口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口和空腸造口腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時間長于6周鼻胃管1胃體底部食道賁門幽門鼻胃管2從鼻腔(1)到胃(2)鼻十二腸管1胃體底部食道賁門幽門2從鼻腔(1)到十二指腸(2)NGTube鼻空腸管1從鼻腔(1)到空腸(2)FundusEsophagusLowerEsophagealSphincterPy

4、loricSphincterNGTube2Jejunum營養(yǎng)管位置的確定營養(yǎng)管錯位并使用被認(rèn)為是腸內(nèi)營養(yǎng)最大的風(fēng)險營養(yǎng)管的位置確認(rèn)回抽胃液看有無氣泡溢出聽氣過水聲研究認(rèn)為用回抽胃內(nèi)容物的方法判斷鼻飼管位置的準(zhǔn)確率只為50%使用聽診的方法的準(zhǔn)確率為84%確定營養(yǎng)管位置每次注藥、注食或連接一袋/瓶腸內(nèi)營養(yǎng)液時，及對管道是否處于正確位置有懷疑時，都應(yīng)檢查鼻胃管的位置營養(yǎng)管的位置確認(rèn)放射學(xué)是確定營養(yǎng)管位置的最可靠的方法ChestX-rayquiz.Naso-gastrictubeinagoodposition.IntensiveCritCareNu

5、rs.2009Feb;25(1):51-2.Links腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方式分次投給間歇性或持續(xù)重力滴入使用營養(yǎng)泵間斷或持續(xù)輸入間歇式持續(xù)勻速滴注--適合于進(jìn)行胃內(nèi)喂養(yǎng)的患者使用優(yōu)勢：①利于胃的排空，減少誤吸、反流的發(fā)生率；②“頓服”的喂養(yǎng)，利于控制危重患者的血糖；③”頓服”的喂養(yǎng)，更接近于生理模式，利于胃腸道功能的恢復(fù)。連續(xù)式勻速滴注--適合于進(jìn)行腸腔喂養(yǎng)的患者使用優(yōu)勢：①利于腸腔營養(yǎng)的吸收；②利于腸道功能的啟動目前臨床腸內(nèi)營養(yǎng)泵的專家建議－兩種喂養(yǎng)模式幫助人體的胃腸道功能盡快的恢復(fù)提供穩(wěn)定的，持續(xù)的灌注率避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥減輕醫(yī)護(hù)

6、人員的工作量腸內(nèi)營養(yǎng)泵的益處提倡使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵當(dāng)胃管阻塞或有氣泡時，營養(yǎng)泵能提供及時報警，保證了胃腸內(nèi)營養(yǎng)的持續(xù)性。危重病人一定要采用勻速持續(xù)滴注的方式選擇安全的輸注方式當(dāng)然，輕病人也可采用另外兩種方式應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)控胃腸道并發(fā)癥隨時根據(jù)病人耐受情況作相應(yīng)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理與監(jiān)測嚴(yán)密監(jiān)測水分及電解質(zhì)狀況24h出入量,尤其是尿量及胃腸道丟失，監(jiān)測血、尿電解質(zhì)變化觀察糖代謝狀況血糖的控制及強(qiáng)化胰島素治療腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理與監(jiān)測營養(yǎng)液的濃度、容量、速度和溫度①濃度從低到高、容量由少到多、②速度由慢到快的原則③溫度37℃左右為宜。一般情況下可在室溫下使用

7、,天冷時要加溫,可將輸注管通過輸液增溫器加溫腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注和腸道喂養(yǎng)安全性評估建議：危重病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30-45°建議：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的危重病人應(yīng)定期監(jiān)測胃腔殘留量。胃腔殘留量評估通常需要每6小時后抽吸一次胃腔殘留量如果潴留量≤200ml，可維持原速度如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度機(jī)械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥-管道堵塞注入藥物、選用導(dǎo)管的管徑過細(xì)、營養(yǎng)液稠厚、沖洗不充分等特別是鼻腸管，藥

8、物或營養(yǎng)液粘附管壁喂養(yǎng)管的沖洗連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，應(yīng)每4小時用溫水沖洗管道一次。每日輸注完畢后，均應(yīng)沖洗管道胃腸道并發(fā)癥-腹瀉最常見的并發(fā)癥,常發(fā)生于EN開始,灌注過速,血清白蛋白