危重癥患者腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)

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1、危重癥患者腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)薛文靜一、腸外營(yíng)養(yǎng)1、概念2、輸注徑路3、輸注方法4、PN的監(jiān)護(hù)二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1、概念2、適應(yīng)癥與禁忌癥3、途徑4、方法5、EN的監(jiān)護(hù)腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的監(jiān)護(hù)腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是指通過胃腸外靜脈途徑給予適量氨基酸、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)治療的一種方法。輸注徑路1、經(jīng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)（CPN）2、經(jīng)外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）3、經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（PICC）輸注方法1、持續(xù)輸入法，即24h內(nèi)均勻輸入2、循環(huán)輸入法，即輸注、停輸、再輸注腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)護(hù)一、評(píng)估1、使用前確定導(dǎo)管的位置是否在血管內(nèi)2

2、、及時(shí)了解患者對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)的耐受性3、準(zhǔn)確記錄24h出入量，定時(shí)檢測(cè)血糖、電解質(zhì)、酸堿平衡、肝腎功能4、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的病人，定期行肝膽B(tài)超檢查和骨密度測(cè)定，了解營(yíng)養(yǎng)支持的療效，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生二、導(dǎo)管的監(jiān)護(hù)1、預(yù)防感染：包括局部感染和導(dǎo)管敗血癥（1）每日或隔日一次穿刺點(diǎn)處用碘伏換藥（2）肝素帽至少每周更換一次，三通接頭每天更換一次（3）導(dǎo)管位置要妥善固定，保持不打折，若導(dǎo)管滑出，不可直接送入體內(nèi)（4）一旦發(fā)生導(dǎo)管敗血癥，應(yīng)立即拔管，并送細(xì)菌和真菌培養(yǎng)2、保持導(dǎo)管通暢（1）靜脈導(dǎo)管暫停輸液時(shí)，采用肝素鹽水進(jìn)行沖管，濃度為10u/ml，每次用量為5ml（2）

3、注意不要扭曲導(dǎo)管，一旦發(fā)生堵塞，可用少量肝素鹽水或尿激酶溶液輕輕沖洗導(dǎo)管，盡量吸出血栓，不可硬性推注，以免形成血管栓塞三、營(yíng)養(yǎng)液輸注的護(hù)理（1）合理選擇輸注方法：持續(xù)輸入法、循環(huán)輸入法（2）輸注速度：一般以葡糖糖輸入速度不超過5mg/(kg.min)，保持均勻恒定輸入四、常見并發(fā)癥1、分為感染性和非感染性并發(fā)癥（1）非感染性并發(fā)癥：空氣栓塞、穿刺損傷致血?dú)庑?、血栓形成和?dǎo)管堵塞等（2）感染性并發(fā)癥：局部感染和導(dǎo)管敗血癥2、代謝并發(fā)癥（1）糖代謝異常：高血糖及高滲性非酮性昏迷、低血糖（2）氨基酸代謝異常：高氨血癥、腎前性氮質(zhì)血癥（3）脂代謝異常：高脂血癥

4、、必需脂肪酸缺乏（4）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、維生素、微量元素缺乏五、注意事項(xiàng)1、脂肪乳：輸入速度均勻緩慢，輸入時(shí)間不得少于4-5小時(shí)2、氨基酸：輸入速度為30-50滴/分，可通過Y管和等滲葡萄糖或脂肪乳同時(shí)輸入，減少對(duì)血管的刺激腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的監(jiān)護(hù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）是經(jīng)胃腸道用口或管飼來提供、補(bǔ)充代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)方法。適應(yīng)癥與禁忌癥一、適應(yīng)癥任何胃腸功能存在能耐受食物刺激但不能經(jīng)口安全而舒適地?cái)z入足夠營(yíng)養(yǎng)的患者都應(yīng)考慮管飼飲食，原則上越早越好在腸蠕動(dòng)恢復(fù)或肛門排氣后開始實(shí)施.二、禁忌癥1、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉2、完全性腸梗阻或腸

5、道出血3、循環(huán)性休克或胃腸道出血4、引流量>500ml每天的腸外瘺或嚴(yán)重腹腔感染5、病情進(jìn)展可能不適合積極腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者途徑口服、鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)、胃造口、空腸造口等方法一次性間歇給予、間歇重力輸注、持續(xù)輸注腸道喂養(yǎng)安全行評(píng)估1、監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)管位置是否移位2、檢查胃殘留量3、避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥4、每日常規(guī)記錄生命體征和液體出入量5、每日監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)和腎功能，每4-6h監(jiān)測(cè)血糖6、定期監(jiān)測(cè)病人營(yíng)養(yǎng)狀況臨床護(hù)理一、喂養(yǎng)管的護(hù)理1、妥善固定導(dǎo)管2、保持喂養(yǎng)管的通暢3、注意觀察導(dǎo)管出鼻孔或鼻孔皮膚的標(biāo)化記的變化4、每天更換輸注管道1次5、注意保持喂養(yǎng)管外端清

6、潔，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫食端導(dǎo)致潰瘍6、定期更換喂養(yǎng)管，并從另一鼻孔插入二、輸注的護(hù)理1、營(yíng)養(yǎng)液注入體內(nèi)的溫度應(yīng)該在37度-38度左右2、嚴(yán)格控制輸注速度，開始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)宜慢，胃管40-60ml/h，腸管20-25ml/h，以后每天增加25ml/h，最大速度為125-150ml/h。輸注時(shí)觀察患者有無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀3、不要將藥物加入營(yíng)養(yǎng)液中給藥三、患者的護(hù)理1、正確評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液及途徑2、加強(qiáng)心理護(hù)理和宣教工作3、喂養(yǎng)前檢查病人胃潴留量4、腸內(nèi)輸注時(shí)應(yīng)取坐位、半臥位或頭高30-45度臥位，輸注后應(yīng)維持此體位30min，以減

7、少誤吸或反流5、保持口腔衛(wèi)生，每天進(jìn)行2次以上口腔護(hù)理6、準(zhǔn)確記錄出入量7、對(duì)建立人工氣道的患者，鼻飼時(shí)應(yīng)將氣囊充氣，以預(yù)防食物反流，造成誤吸，觀察痰液中有無營(yíng)養(yǎng)液成分并發(fā)癥一、機(jī)械性并發(fā)癥鼻咽、食管損傷聲音嘶啞、喂養(yǎng)管堵塞、喂養(yǎng)管拔出困難、造口并發(fā)癥二、胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐便秘與管飼喂養(yǎng)無關(guān)的腹瀉、腹脹、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)三、代謝性并發(fā)癥高滲脫水、水潴留、高血糖、低血糖、高血鉀、低血鉀、微量元素異常、維生素缺乏四、感染性并發(fā)癥吸入性肺炎營(yíng)養(yǎng)液及輸液器械污染謝謝大家