_金明華 羊水栓塞課件

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1、羊水栓塞湖南省婦幼保健院金明華在分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán)急性肺栓塞，休克，DIC，腎功能衰竭或突發(fā)死亡的嚴重后果并發(fā)癥核心問題-----過敏反應-----“妊娠過敏反應綜合癥”產(chǎn)后出血羊水栓塞羊水栓塞孕產(chǎn)婦死亡羊水栓塞發(fā)病急死亡率高25%病例可即時或發(fā)病后1小時內(nèi)死亡絕大部分發(fā)生在妊娠晚期罕見在產(chǎn)后48小時發(fā)病約70%發(fā)生在產(chǎn)程胎兒娩出前約11%發(fā)生在胎兒剛剛娩出后19%發(fā)生在剖宮產(chǎn)中羊膜腔壓力羊膜腔壓力宮腔靜脈壓力正常0----15mmHg0---15mmHg第一產(chǎn)程40----70mmHg第二產(chǎn)程100----175mmHg>20mmHg羊

2、水進入母血循環(huán)可通過四種途徑1.宮頸內(nèi)靜脈羊水進入量的多少與宮縮強度和損傷的程度有關羊水通過胎盤附著處破損的小靜脈，胎盤附著面2.子宮胎盤床的裂隙開放的蛻膜血竇等進入子宮壁靜脈3．胎盤邊緣處血管4．羊膜滲透　羊膜腔壓力增高或羊膜強度減弱，滲透性增加，使羊水得以通過羊膜進入子宮血管發(fā)病高危因素與以下情況有關1.外力作用2.損傷3.某些病理妊娠外力作用不恰當?shù)厥褂每s宮素人工剝膜及人工破膜引產(chǎn)導致宮縮過強或人工擴張宮頸不恰當宮腔操作胎兒娩出過程中強力按壓腹部及子宮損傷各種原因所致的宮頸裂傷剖宮產(chǎn)時的子宮切口子宮破裂鉗刮術某些病理妊娠宮腔內(nèi)壓力過高(雙胎、多胎

3、、巨大兒、羊水過多)羊膜強度減低及通透性增加(死胎滯留)羊水極易經(jīng)胎盤或胎膜附著的豐富血管進入母循環(huán)(滯產(chǎn)、難產(chǎn)、胎盤早期剝離，前置胎盤，胎盤邊緣血竇破裂)臨床表現(xiàn)一.前驅癥狀產(chǎn)婦多在臨產(chǎn)并羊膜破裂時先有短期煩燥不安、寒戰(zhàn)、咳嗽氣急、紫紺、嘔吐等先驅癥狀－－常被誤認為是宮縮過強，產(chǎn)婦心情緊張而引起－－故易被忽視如羊水清，入量很少－－則癥狀較輕，可在搶救或準備搶救過程中，癥狀消失自行恢復羊水混濁，進入量較多－－迅速出現(xiàn)下列呼吸循環(huán)衰竭癥狀二.呼吸循環(huán)衰竭1．紫紺加重，呼吸困難，有肺水腫時咳泡沫痰，心率增快、血壓下降、肺部可聞及濕羅音2．腦部嚴重缺氧，可出

4、現(xiàn)昏迷和抽搐．嚴重者突然尖叫一聲，隨即呼吸心跳驟停，數(shù)分鐘內(nèi)迅速死亡三.凝血功能障礙1．　在高凝期時，抽血化驗血液迅速凝結2．由于大量凝血因子和血小板被消耗，血液由高凝進入低凝。呈現(xiàn)以子宮大出血為主的全身出血傾向如皮膚、粘膜、針眼等，且血液不凝，呈現(xiàn)典型的DIC表現(xiàn)四．多臟器損傷本病全身臟器受累，除心臟外腎臟是最常受損的器官由于休克、低血容腎臟微血管栓塞和腎缺血引起腎組織損害輔助檢查一.X線胸部攝片可見雙側彌漫性點片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布，且有融合現(xiàn)象，輕度肺不張，心臟輕度擴大二.心電圖提示右心房、心室擴張，尚可見心肌勞損的圖象，如ST段下降、T波

5、倒置等三.外周血涂片檢查見異形紅細胞，破碎細胞＞2％四.血液沉淀試驗1.取上腔或下腔靜脈的血液或死后心臟血液放置后沉淀為三層．底層為細胞，中層棕黃層，上層為羊水碎屑2.取上層物質作涂片染色鏡檢，尋找羊水中有形顆粒物質，如見鱗狀上皮細胞、粘液、毳毛等物質診斷羊水栓塞意義較大死亡后診斷抽取右心室血液作沉淀試驗，也可確診尸體解剖1.典型體征為右心顯著擴大，其他重要病變在肺部，包括水腫，肺泡出血和含有羊水成形物質的小栓子2.栓子在腎臟、心、腦組織中也可見到。約50％的病例可在子宮或闊韌帶內(nèi)見到栓子成分栓子中含有以下成份1.胎兒皮膚脫落的鱗狀上皮細胞2.毳毛3.

6、胎兒皮膚及正常羊水中的碎片4.從胎兒腸道來的粘蛋白5.來自胎糞的膽汁診斷要點一.時刻警惕－－才能作出及時的判斷1.羊水栓塞發(fā)病率低,但死亡率高2.臨床醫(yī)師必須時刻想到有這樣一種嚴重并發(fā)癥威脅著母嬰生命二．重視誘因和前驅癥狀１．有宮縮過強、巨大兒、滯產(chǎn)、急產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、手術產(chǎn)等誘因存在２．臨產(chǎn)過程中表現(xiàn)出異乎尋常的前驅癥狀３．都不妨先進行臨床觀察、凝血功能的動態(tài)監(jiān)測及時吸氧　　開放靜脈輸液　　靜脈推注地塞米松等若非羊水栓塞亦無害，若是羊水栓塞則受益非淺三．邊治療邊診治斷由于發(fā)病起始階段可能癥候不夠典型有些輔助檢查不能即刻取得結果對羊水栓塞可疑病例，決

7、不能等待檢查結果，再做處理而是在作出初步診斷后，即采取緊急搶救措施搶救的同時進行必要的輔助檢查以免延誤病情而失去搶救時機幾點體會1.有明顯心肺功能障礙，且發(fā)病急，用其他產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥難以解釋時應考慮本病可能2.突然發(fā)生休克而與出血量不成比例補充血容量血壓不回升或一度回升后又迅速下降時應高度懷疑本病3.發(fā)生心肺功能障礙后繼之出現(xiàn)DIC典型臨床表現(xiàn)或呼吸困難，紫紺等癥狀很輕，而以產(chǎn)后陰道流血不止、且不凝為主，經(jīng)多種措施止血不易控制4.胎兒窘迫時可作為本病的一個先兆，當胎兒迅速娩出后產(chǎn)婦隨即進入休克狀態(tài)5．遲發(fā)性羊水栓塞產(chǎn)后以宮縮乏力為主要表現(xiàn)的出血出血

8、量與休克不成正比宮縮治療無效無肺高壓癥狀6．錯誤傾向產(chǎn)科醫(yī)師對于這種極度高危患者在處理產(chǎn)科情況