下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入治療

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1、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入治療南平市第一醫(yī)院心內(nèi)科葉家城北美3000萬(wàn)患者，高危人群發(fā)病率20-30%北京西歐60歲以上人群發(fā)病率20%外周動(dòng)脈疾病嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康1.EurJVascEndovascSurg2000;19(suppla):S1-S250.2.JournalofVascularSurgery,August2006;44(2):333-338.3.Heart2007;93;303-308動(dòng)脈粥樣硬化的全身表現(xiàn)下肢動(dòng)脈硬化疾病頸動(dòng)脈硬化上肢動(dòng)脈硬化內(nèi)臟動(dòng)脈硬化下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀型間歇跛行嚴(yán)重肢體缺血急性肢體缺血（二）下肢動(dòng)脈硬化疾病的體征1.循環(huán)系統(tǒng)的主要表現(xiàn)：

2、（1）血壓、心臟雜音、心律、頸動(dòng)脈雜音、貧血及腹主動(dòng)脈瘤的體征；（2）肺部的異常體征；（3）下肢皮膚和趾甲，注意顏色和溫度改變、水腫、既往潰瘍?cè)斐善つw疤痕，因運(yùn)動(dòng)減少造成肌肉萎縮。2.患肢體位改變?cè)囼?yàn)：將患肢體上抬與水平成60°角，在60s內(nèi)出現(xiàn)蒼白提示動(dòng)脈閉塞；再將肢體下垂，如肢體轉(zhuǎn)紅的時(shí)間＞1s，表淺靜脈充盈的時(shí)間＞15s，亦提示有動(dòng)脈閉塞，且延長(zhǎng)的時(shí)間與缺血程度有關(guān)。3.嚴(yán)重慢性缺血體征：（1）長(zhǎng)期缺血伴有萎縮性改變（如皮膚干燥變薄、毛發(fā)脫落及趾甲變厚等），晚期足趾和角質(zhì)突出部位可見(jiàn)缺血性潰瘍；（2）間歇性跛行患者通常無(wú)或僅有輕微的上述體征。4.股部、腘部、足背部及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情

3、況：（1）健康人也會(huì)存在1～2處上述動(dòng)脈搏動(dòng)缺失，然而如果股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)顯著減弱或消失，特別是兩側(cè)肢體的搏動(dòng)有差別時(shí)，提示有動(dòng)脈閉塞；（2）部分大腿或腓腸肌間歇性跛行的患者可能由于側(cè)支循環(huán)供血，上述局部動(dòng)脈搏動(dòng)可接近正常；（3）特別強(qiáng)烈的動(dòng)脈搏動(dòng)提示動(dòng)脈瘤的可能；（4）動(dòng)脈搏動(dòng)與跛行距離及疼痛部位相關(guān)，可提示相關(guān)受損動(dòng)脈的部位和程度。5.病變血管近端雜音：（1）收縮期雜音提示動(dòng)脈狹窄，伴有震顫提示動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重；（2）腹股溝區(qū)及下肢動(dòng)脈雜音隨年齡增長(zhǎng)而更為常見(jiàn)；（3）連續(xù)性雜音表明閉塞遠(yuǎn)端的舒張壓很低，側(cè)支血流不足；（4）有時(shí)休息時(shí)無(wú)雜音，運(yùn)動(dòng)后才出現(xiàn)雜音。（三）輔助檢查

4、踝肱指數(shù)（anklebrachialindex,ABI）趾肱指數(shù)（toebranchindex,TBI）超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查（1）超聲多普勒檢查（2）CT血管成像（CTA）（3）磁共振血管成像（MRA）（4）動(dòng)脈血管數(shù)字減影造影（DSA）介入治療概況（一）下肢動(dòng)脈硬化閉塞性疾病，是一種嚴(yán)重危害人民身體健康，高致殘率、高死亡率的兇險(xiǎn)疾病，尤其是表現(xiàn)為靜息痛、潰瘍、壞疽的重癥肢體缺血(criticallimbischemia,CLI)。其治療目標(biāo)就是要盡可能恢復(fù)閉塞動(dòng)脈的血流，以達(dá)到緩解癥狀、挽救肢體的目的。近年來(lái)，隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，以經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（percuta

5、neoustransluminalangioplasty,PTA）為代表的血管腔內(nèi)技術(shù)日益成熟，在PAD治療方面應(yīng)用日趨廣泛，也由此帶來(lái)了PAD治療理念和方法上的一系列變化。介入治療概況（二）腔內(nèi)治療自1964年Dotter和Judkins首先提出以來(lái)，經(jīng)近50年在腔內(nèi)技術(shù)、材料、成像設(shè)備等方面的發(fā)展，已成為下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的主要或首選治療手段。。血管腔內(nèi)治療多可在局部麻醉下穿刺完成，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可反復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合于高齡、高危、多并存病的患者，因下肢動(dòng)脈硬化閉塞性疾病患者伴有心、腦血管疾病的比例可高達(dá)40%～60%，常無(wú)法耐受創(chuàng)傷相對(duì)更大的麻醉和傳

6、統(tǒng)手術(shù)。更重要的是，目前治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞性疾病的理念已從單純追求血管通暢率發(fā)展為更加注重癥狀改善率和保肢率，因?yàn)楹笳卟攀侵委煹母灸康?。介入治療概況（三）在以往備受爭(zhēng)議的股淺動(dòng)脈（superficialfemoralartery,SFA）長(zhǎng)段閉塞性病變和膝下動(dòng)脈（belowtheknee,BTK）閉塞性病變的治療選擇方面，越來(lái)越多的成功經(jīng)驗(yàn)表明，腔內(nèi)治療不僅在技術(shù)上可行，療效也是令人滿(mǎn)意的，緩解疼痛、促進(jìn)潰瘍愈合等近期效果十分明顯。盡管其遠(yuǎn)期通暢率尚不如旁路手術(shù)，但保肢率兩者并無(wú)明顯差異。因此，對(duì)大多數(shù)下肢動(dòng)脈硬化閉塞性疾病患者，尤其是高齡、高危的CLI患者都應(yīng)盡可能地先作腔內(nèi)治療

7、的嘗試，這是符合當(dāng)今外科治療微創(chuàng)化、腔內(nèi)化之大勢(shì)的。介入治療方法手術(shù)均于DSA室進(jìn)行。1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈（或腘動(dòng)脈）,根據(jù)病變的部位選擇穿刺方向。（1）髂總動(dòng)脈閉塞選擇同側(cè)逆行穿刺,髂外動(dòng)脈閉塞選擇對(duì)側(cè)逆行穿刺，沿導(dǎo)絲插入豬尾導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈,行腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈造影,確定狹窄范圍和長(zhǎng)度。（2）股淺動(dòng)脈及腘動(dòng)脈閉塞選擇同側(cè)順行穿刺，經(jīng)導(dǎo)管鞘注入適量造影劑造影，了解病變部位及程度。（3）對(duì)于慢性完全閉塞