低鉀血癥的診斷與鑒別診斷

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1、低鉀血癥的診斷與鑒別診斷北京友誼醫(yī)院腎內(nèi)科劉莎CASEREPORT賴×，男，38歲反復(fù)乏力20余年，加重1月既往體健否認(rèn)相關(guān)家族史查體：（－）入院診斷：低鉀原因待查病例一患者20余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，以雙下肢為主，未予診治，1周后自行好轉(zhuǎn)。15年前，患者再次出現(xiàn)乏力，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血鉀低，甲功T3、T4正常，給予補(bǔ)鉀治療1個(gè)月好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前，患者癥狀加重，無(wú)法起床，并感輕度呼吸困難，查血鉀2.7mmol/L，收住院。實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)PH5.5尿酸化功能正常24小時(shí)電解質(zhì)K39.17mmol/d，Na119.0mmol/d，CL82.0mmol/d。尿液血清學(xué)病例一

2、甲狀腺超聲多發(fā)結(jié)節(jié)，上動(dòng)脈峰值流速稍快。腎上腺、腎動(dòng)脈和腎臟超聲未見異常甲狀腺攝碘率正常ST9:K4.3mmol/L,停用補(bǔ)鉀藥，進(jìn)行性下降至<3.0mmol/L。甲功：FT35.38pg/ml，F(xiàn)T42.20ng/dl，TSH0.06uIU/ml，TRAb18.13u/L,TG+TM正常。腎素+血管緊張素Ⅱ、醛固酮（立、臥位）正常皮質(zhì)醇0pm0.50ug/dl，8am5.96ug/dl，4pm10.79ug/dl。血ACTH8am18.5pg/ml，4pm23.5pg/ml。超聲及其他其他動(dòng)脈血?dú)猓赫垺?，男?7歲腹痛8天，發(fā)現(xiàn)血鉀降低8天，頭痛7天既往體健

3、否認(rèn)相關(guān)家族史查體：（－）入院診斷：低鉀原因待查病例二患者8天前出現(xiàn)腹痛，以左下腹為著，急診查血鉀2.3mmol/L，ECG示T波改變，并出現(xiàn)U波，BP145/75mmHg。7天前出現(xiàn)頭痛、冷汗及面色蒼白，補(bǔ)鉀治療后好轉(zhuǎn)，查血鉀3.4mmol/L，BP120/70mmHg，此后補(bǔ)鉀血鉀無(wú)升高。收住院。實(shí)驗(yàn)室檢查尿液血清學(xué)病例二頭顱、雙腎上腺CT，腎動(dòng)脈和腎臟超聲未見異常。生化示BUN7.3mmol/L,Cr98umol/L，Na138.5mmol/L，K2.49mmol/L,CL89mmol/L，Ca2.44mmol/L，Mg0.92mmol/L，UA550umo

4、l/L。皮質(zhì)醇、ACTH（0am、8am、4pm）正常。腎素（立位）>500pg/ml（3.5－65.5）血管緊張素Ⅱ（立位）>800pg/ml（15.0－250）、腎素（臥位）>115.22pg/ml（2.4－21.9）、血管緊張素Ⅱ（臥位）>800pg/ml（50－150）。醛固酮（立、臥位）均正常。甲狀腺系列正常。影像學(xué)動(dòng)脈血?dú)猓篜H7.483,PO295.8mmHg，PCO243.9mmHg，BE7.7mmol/L，AG11.8mmol/L尿比重正常、尿氨基酸、蛋白陰性。尿酸化實(shí)驗(yàn)PH5.62，HCO321.8mmol/L。血鉀<3mmol/L，24小時(shí)尿

5、鉀34.38mmol，經(jīng)補(bǔ)鉀，血鉀3.4mmol/L，24小時(shí)尿鉀51.21mmol。實(shí)驗(yàn)室檢查腎臟病理學(xué)病例二腎病理：腎穿刺組織可見37個(gè)腎小球，小球無(wú)明顯病變，部分小球球旁器輕度增生，約5％腎小管萎縮，腎間質(zhì)少量淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，小動(dòng)脈壁略增厚。HBsAg（－）、HBcAg（－）。免疫熒光（－）。診斷：結(jié)合臨床，考慮Bartter綜合征，建議電鏡。根據(jù)病因?qū)Φ脱涍M(jìn)行鑒別低血鉀鉀攝入不足鉀丟失過多鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移進(jìn)食差、靜脈未能補(bǔ)充胃腸道失鉀腎失鉀其他嘔吐、腹瀉胃腸道引流燒傷皮膚、腹腔引流，血液透析、腹膜透析腎臟疾?。篈RF、RTA、Liddle、Bart

6、ter綜合征腎上腺疾病利尿藥糖皮質(zhì)激素增多:庫(kù)欣綜合征、皮質(zhì)癌、ACTH分泌多原發(fā)性醛固酮增多癥繼發(fā)性醛固酮增多：腎素瘤、腎動(dòng)脈狹窄、惡性高血壓、Bartter綜合征大量胰島素及糖水滴注、堿中毒，周期性麻痹、甲亢等。甲狀腺高功能腺瘤、甲狀腺癌、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫及亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎早期病因機(jī)制臨床特點(diǎn)甲狀腺功能亢進(jìn)甲亢引起的周期性癱瘓，多見于亞裔成年男性，甲亢癥狀可輕可重。常以雙側(cè)對(duì)稱性肌無(wú)力起病，活動(dòng)后加重，以雙下肢為主。勞累、進(jìn)食高鈉、富含碳水化合物的食物及使用胰島素后可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)血鉀降低，尿鉀正常。本病可自限，休息或補(bǔ)鉀后可緩解。體內(nèi)

7、過量的甲狀腺素刺激細(xì)胞膜上的鈉鉀酶,使鈉鉀轉(zhuǎn)運(yùn)加速,血鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血鉀降低，總鉀不低。與鉀離子代謝有關(guān)病因發(fā)病機(jī)制臨床特點(diǎn)周期性麻痹反復(fù)發(fā)作的急性發(fā)作性彌漫性弛緩性骨骼肌癱瘓或無(wú)力，肌肉對(duì)電刺激的興奮性喪失，大多伴血清鉀濃度改變；發(fā)作間歇期完全正常。尚不清楚，與細(xì)胞內(nèi)外鉀離子濃度的波動(dòng)有關(guān)遠(yuǎn)端腎小管泌氫障礙、氫離子梯度建立異常，或近端腎小管碳酸氫鹽離子重吸收障礙病因和發(fā)病機(jī)制腎小管酸中毒Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ均可表現(xiàn)為低血鉀。Ⅰ型表現(xiàn)為AG正常的高血氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥、尿中可滴定酸和或銨離子減少，尿PH上升，血PH下降。Ⅱ型表現(xiàn)為AG正常的高血氯性代謝性酸中毒，低

8、鉀血癥，尿