急性腦梗塞介入溶栓治療課件 姬松波

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1、缺血性腦血管病的介入治療神內(nèi)二區(qū)姬松波腦卒中的危險(xiǎn)因素?年齡?吸煙?性別?酗酒?高血壓?血脂異常?心臟病?頸動(dòng)脈狹窄?糖尿病?TIA?肥胖?缺乏合理運(yùn)動(dòng)?高半胱氨酸血癥?食鹽攝入量高?血小板聚集性高?口服避孕藥?遺傳因素?季節(jié)與氣候?膳食營(yíng)養(yǎng)素缺乏?藥物濫用?促凝危險(xiǎn)因素?其它疾病腦卒中的危險(xiǎn)因素分類急性腦血管病缺血性腦血管病TIA腦梗死腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗塞分水嶺梗塞出血性梗塞多發(fā)性梗塞出血性腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血病因非心源性腦梗死心源性腦梗死其它原因引起的腦梗死不明原因的腦梗死動(dòng)脈血栓形成:進(jìn)行

2、性過(guò)程斑塊破裂/出現(xiàn)裂隙和血栓形成正常脂紋纖維性斑塊動(dòng)脈粥樣硬化斑塊心肌梗死下肢缺血無(wú)臨床表現(xiàn)心血管性死亡年齡逐漸增長(zhǎng)心絞痛一過(guò)性缺血發(fā)作跛行/PAD腦梗死腦缺血區(qū)的梯級(jí)改變外層區(qū)（W)周邊區(qū)（1-3d)中心區(qū)（≤1h)缺血半暗區(qū)（≤3h)貧血半暗區(qū)（≤24h)腦組織對(duì)缺血耐受性最差腦耗氧量最大：腦重量占體重2%，腦耗氧量占總耗氧量23%，腦血流占全身血流量15%。腦組織能量?jī)?chǔ)存匱乏：如腦供血完全停止—腦組織中的氧在8~12秒耗盡，ATP、磷酸肌酸在2分鐘內(nèi)耗盡。缺血腦組織極易受損：完全中斷腦供血—6秒鐘出現(xiàn)

3、意識(shí)喪失，10秒鐘自發(fā)腦電活動(dòng)消失，5分鐘開始產(chǎn)生永久腦細(xì)胞損害。超選擇性動(dòng)脈溶栓比靜脈溶栓具有更高的再通率和更低的腦出血率，但動(dòng)脈溶栓價(jià)格貴及不能盡早給予，可能耽誤病情。近來(lái)有主張聯(lián)合應(yīng)用靜脈和動(dòng)脈溶栓方案即先給予一定劑量的溶栓劑靜脈注射，爭(zhēng)取時(shí)間，同時(shí)積極進(jìn)行超選擇性動(dòng)脈溶栓。溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥為腦出血。急性腦梗死不經(jīng)溶栓治療時(shí)癥狀性腦出血發(fā)生率5%~10%，溶栓治療時(shí)癥狀性腦出血20%~28%。動(dòng)脈溶栓與靜脈溶栓溶栓時(shí)間窗：發(fā)病3-6小時(shí)內(nèi).發(fā)病6-24h：由于組織破壞已達(dá)到細(xì)胞水平，血管再通會(huì)造成

4、再灌流出血，因此不選擇溶栓。時(shí)間窗時(shí)間窗及用藥美國(guó)及歐洲：時(shí)間：3小時(shí)以內(nèi)藥物：r-tPA0.9mg/kg中國(guó):時(shí)間:6小時(shí)以內(nèi)藥物:UK100-150萬(wàn)單位r-tPA0.9mg/kg溶栓治療適應(yīng)征1.年齡小于80歲2.有明顯神經(jīng)功能障礙，臨床診斷腦梗塞，CT無(wú)新鮮病灶3.無(wú)出血傾向4.治療收縮壓<180mmHg和舒張壓<110mmHg5.頸內(nèi)系統(tǒng)6小時(shí)內(nèi)、椎動(dòng)脈系12小時(shí)內(nèi)6.部分房顫或其他原因造成的腦梗塞7.家屬同意并簽字絕對(duì)禁忌征純感覺障礙臨床表現(xiàn)很快好轉(zhuǎn)活動(dòng)性顱內(nèi)出血出血素質(zhì)或出血傾向顱內(nèi)AN.AVM

5、.2月內(nèi)有顱內(nèi)術(shù)、脊柱手術(shù)治療前Bp＞200/120mmHg1.年齡大于75歲2.近6月有腦梗塞、胃腸或泌尿生殖系出血3.近3月有急性心肌梗死、心包炎、SBE4.近6周有外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重外傷5.血栓性脈管炎、出血性視網(wǎng)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能不全6.孕婦7.應(yīng)用抗凝劑8.Bp＞180/110mmHg相對(duì)禁忌征并發(fā)癥溶栓后出血溶栓后再梗塞溶栓不通同介入風(fēng)險(xiǎn)尿激酶以2萬(wàn)單位/分泵入50萬(wàn)單位后造影泵入100萬(wàn)單位后造影急診腦血管造影尿激酶50+30萬(wàn)單位后不適合溶栓治療，根據(jù)病情和病因，可酌情應(yīng)用降纖治療——各種蛇

6、毒酶制劑，目前常用的蛇毒制劑有：Ancrod（含類凝血酶）：2~5Au/kg溶于250~500ml生理鹽水中，6~8小時(shí)滴完。維持量1~2Au/kg溶于生理鹽水100~200ml靜滴，以后根據(jù)纖維蛋白原濃度決定用藥或停藥。美國(guó)Stroke雜志發(fā)表Ancrod多中心試驗(yàn)認(rèn)為發(fā)病6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，治療缺血性腦血管有效，其療效與其用量正相關(guān)。是一種安全有效的治療方法，國(guó)內(nèi)尚未見應(yīng)用Ancrod治療的報(bào)道。降纖治療東菱迪芙（巴曲酶、為類凝酶，是單鏈的糖蛋白）：首日10u以后隔日5u，5u，靜滴。降纖酶（含高純度的類凝血酶

7、）與東菱迪芙、Ancrod是的一類產(chǎn)品。首日10u，以后隔日10u，5u，靜滴。降纖治療抗血小板聚集治療確診為急性腦梗死后可立即用抗血小板聚集療。阿斯匹林100~300mg/d，抵克利得（抗凝）250mg/d氯比格雷75mg/d，阿斯匹林100~300mg/d加潘生丁200mg，3/日。銀杏葉制劑（金納多、舒血寧、杏?。?，三七通舒膠囊。神經(jīng)保護(hù)劑治療其作用機(jī)制在于通過(guò)阻斷由缺血所致各種有害的病理過(guò)程（級(jí)聯(lián)反應(yīng)）的發(fā)生和作用，從而防止或減少缺血所引起的腦損害，減少腦細(xì)胞死亡并促進(jìn)功能恢復(fù)。護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：建立左側(cè)

8、上肢靜脈通道備皮、碘敏試術(shù)前6-8小時(shí)禁食水術(shù)前導(dǎo)尿備用藥品心理護(hù)理術(shù)后護(hù)理穿刺部位加壓包扎，鹽袋6-8小時(shí)平臥24小時(shí)，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí)，注意觀察穿刺處皮下有無(wú)血腫及滲血。監(jiān)測(cè)生命體征，囑患者不要緊張。觀察足背動(dòng)脈、肢體顏色、溫度、有無(wú)腫脹并雙側(cè)肢體對(duì)照。病室安靜、清潔。協(xié)助生活護(hù)理包括飲食、衛(wèi)生、大小便等。給予心理護(hù)理。謝謝！