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1、產(chǎn)后出血的診斷與處理2017年5月17日產(chǎn)后出血定義1產(chǎn)后出血的病因及臨床表現(xiàn)2產(chǎn)后出血測(cè)量方法3產(chǎn)后出血的處理4產(chǎn)后出血性休克5產(chǎn)后出血性休克治療6產(chǎn)后出血的轉(zhuǎn)診7產(chǎn)后出血的預(yù)防8目錄定義胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過100ml者稱為產(chǎn)后出血，是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。病因子宮收縮乏力（占70%-80%）1胎盤因素2軟產(chǎn)道損傷3凝血功能障礙4全身因素產(chǎn)婦精神過度緊張；臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；產(chǎn)程過長(zhǎng)或難產(chǎn)，產(chǎn)婦體力衰竭；合并急慢性全身性疾病等子宮收縮乏力局部因素①子宮過度膨脹：雙胎、巨大兒、羊水過多使子宮肌纖維過度伸展；②子宮
2、肌纖維發(fā)育不良：子宮畸形、子宮肌瘤等，可影響子宮肌正常收縮；③子宮肌水腫及滲血：妊高征、嚴(yán)重貧血、子宮胎盤卒中④前置胎盤附著于子宮下段血竇不宜關(guān)閉等①胎盤剝離不全⑥胎盤和（或）胎膜殘留②胎盤剝離后滯留③胎盤嵌頓⑤胎盤植入④胎盤粘連胎盤因素多見于宮縮乏力，胎盤未剝離而過早牽拉臍帶或刺激子宮使胎盤部分自宮壁剝離。由于部分胎盤尚未剝離，影響子宮收縮，剝離面血竇開放引起出血不止。由于宮縮乏力、膀胱膨脹等因素胎盤從宮壁全部剝離后未能排出而潴留在宮腔內(nèi)影響子宮收縮。由于宮縮劑使用不當(dāng)或粗暴按摩子宮等，引起宮頸內(nèi)口附近子宮肌呈痙攣性收縮形成狹窄環(huán)，使全部剝離的胎盤嵌頓于宮腔
3、內(nèi)，影響宮縮引起出血。胎盤全部或部分粘連于宮壁不能自行剝離為胎盤粘連。全部粘連時(shí)無出血，部分粘連時(shí)因胎盤剝離面血竇開放以及胎盤滯留影響子宮收縮易引起出血。胎盤粘連的常見原因：子宮內(nèi)膜炎癥或多次人工流產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷原因：由于子宮蛻膜發(fā)育不良等因素影響胎盤絨毛植入子宮肌層者為胎盤植入，臨床少見。根據(jù)植入面積大小分為完全性（不出血）部分性（大量出血）部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜殘留于宮腔內(nèi)，影響宮縮而出血，常因過早牽拉臍帶、過早用力揉擠子宮所致。軟產(chǎn)道損傷①子宮收縮過強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，接產(chǎn)時(shí)未保護(hù)好會(huì)陰或陰道助產(chǎn)操作不當(dāng)?shù)龋梢饡?huì)陰、陰道、宮頸裂
4、傷，嚴(yán)重者裂傷可達(dá)到陰道穹隆、子宮下段，甚至盆壁，形成腹膜后血腫或闊韌帶血腫。②過早行會(huì)陰斜切開術(shù)也可引起失血過多凝血功能障礙妊娠合并凝血功能障礙性疾?。貉“鍦p少癥、白血病、再障重癥肝炎均為妊娠禁忌癥。妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙：重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久等影響凝血功能發(fā)生ＤＩＣ凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血常為難以控制的大量出血。臨床表現(xiàn)子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙胎盤排出后，陰道仍有陣發(fā)性暗紅色血液流出；檢查發(fā)現(xiàn)宮體軟，輪廓不清，有的因?qū)m腔積血而增大，宮底升高；按摩和擠壓宮底時(shí)，可有大量血液和血塊流出。常為分娩過程中宮縮乏
5、力的延續(xù)胎盤娩出前有較多的出血，徒手取出胎盤后，出血停止者為胎盤滯留出血。如檢查取出的胎盤胎膜有缺損或有副胎盤存在的可能，且陰道仍流血者為胎盤殘留出血。胎盤需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤粘連。徒手無法剝離取出者應(yīng)考慮為植入性胎盤。出血發(fā)生在胎兒娩出后宮腔排空后，宮縮良好，陰道仍有鮮紅血液持續(xù)流出，檢查產(chǎn)道可發(fā)現(xiàn)損傷。宮頸裂傷多發(fā)生在兩側(cè)，嚴(yán)重者延及子宮下段。陰道裂傷多發(fā)生在側(cè)壁、后壁和會(huì)陰部。宮縮良好，產(chǎn)道無損傷或修補(bǔ)，但流血持續(xù)不斷，且血液經(jīng)久不凝，無血塊相應(yīng)的病史和化驗(yàn)?zāi)芴峁┰\斷依據(jù)出血多時(shí)會(huì)陰裂傷Ⅰ度：陰道皮膚及陰道入口粘膜撕裂，一般出血不多。Ⅱ度：
6、指裂傷已達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，裂傷多不規(guī)則，使原解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多。Ⅲ度：指肛門外括約肌已斷裂。1V度：裂傷達(dá)直腸陰道膈CompanyLogo失血量估計(jì)稱重法容積法面積法出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷1.05（血液比重為1.05G=1ML）使用彎盤、有刻度的積血器測(cè)量，較準(zhǔn)確。浸濕兩層敷料的面積來估算，如5×5cm2計(jì)血量2ml；10×10cm2計(jì)血量5ml；15×15cm2計(jì)血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計(jì)。測(cè)量出血量的注意事項(xiàng)CompanyLogo1.產(chǎn)后2小時(shí)是觀察和及時(shí)處理產(chǎn)后出血的重要時(shí)期；
7、2.產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為≥500ml,然而待出血已達(dá)500ml時(shí)再進(jìn)行處理已為時(shí)過晚，出血量達(dá)200ml時(shí)，即應(yīng)查找原因并積極處理；3.注意陰道出血的同時(shí)，注意會(huì)陰切開、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；4.在陰道出血中，來勢(shì)兇猛的出血固然危險(xiǎn)，但小量持續(xù)不止的流血，即“細(xì)水長(zhǎng)流”式出血的潛在危險(xiǎn)更大；5.產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。治療子宮收縮乏力子宮切除宮腔填塞選擇性血管栓塞（介入）結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支及髂內(nèi)動(dòng)脈刺激子宮收縮（按摩子宮）應(yīng)用宮縮劑壓迫腹主動(dòng)脈子宮收縮乏力治療子宮按摩選擇性血管栓塞壓迫腹主動(dòng)脈腹部按摩子宮是最簡(jiǎn)單
8、有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。出
