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1、2021/7/51第二十二章分娩期并發(fā)癥PregnancyComplications2021/7/52產(chǎn)房內(nèi)…產(chǎn)婦產(chǎn)后1小時，陰道流血量多伴血塊，產(chǎn)婦心慌、頭暈、出冷汗。查體：T36.2℃,Bp90／60mmHg，P119次／分，R20次／分，面色蒼白，檢查宮底臍上一指，子宮輪廓不清，陰道出血約850ml，胎盤胎膜完整娩出，婦檢：陰道及宮頸無裂傷。2021/7/53問題：產(chǎn)婦出現(xiàn)了什么異常?出血的原因是什么？2021/7/542021/7/55孕產(chǎn)婦死亡死因順位（2005年47.7/10萬）農(nóng)村53.8/10萬產(chǎn)科出血49.2%合并心臟病9.2%羊水栓塞9.2%妊高8
2、.7%城市25.0/10萬產(chǎn)科出血27.5%合并心臟病13.7%妊高11.8%羊水栓塞7.8%農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率是城市的2.2倍2021/7/56第一節(jié)產(chǎn)后出血PostpartumHemorrhage，PPH2021/7/57產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage，PPH)指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml為分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥是引起全世界(包括發(fā)達(dá)國家)孕產(chǎn)婦發(fā)病率和孕產(chǎn)婦死亡率（maternalmortality，MMR）的主要原因，也是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因許多嚴(yán)重產(chǎn)婦病率與產(chǎn)后出血有關(guān)定義2021/7/58產(chǎn)后出血病因子宮收縮乏力凝血功能
3、障礙胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)后出血歸納為4T:tone、tissue、trauma、thrombin2021/7/59子宮收縮乏力全身因素精神過度緊張合并內(nèi)科疾病產(chǎn)程延長藥物因素局部因素子宮過度膨大子宮肌水腫子宮胎盤卒中子宮肌瘤膀胱充盈是產(chǎn)后出血最常見的原因2021/7/510胎盤早剝顯性出血胎兒子宮內(nèi)膜胎盤臍帶宮頸出血2021/7/511雙胎單胎盤胎兒胎兒胎盤宮頸臍帶臍帶陰道子宮肌瘤肌壁間肌瘤漿膜下肌瘤內(nèi)膜下肌瘤帶蒂漿膜下肌瘤帶蒂內(nèi)膜下肌瘤子宮畸形產(chǎn)后出血2021/7/512胎盤因素胎盤剝離不全胎盤滯留胎盤嵌頓胎盤粘連胎盤植入胎盤、胎膜殘留2021/7/513胎盤植入（
4、不完全型）胎盤植入（完全型）胎盤粘連2021/7/514軟產(chǎn)道損傷lacerationofthelowergenitaltract產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等陰道手術(shù)助產(chǎn)巨大兒分娩、急產(chǎn)軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強2021/7/515軟產(chǎn)道裂傷會陰、陰道裂傷宮頸裂傷子宮下段裂傷2021/7/516Ⅰ度：僅會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂Ⅱ度：會陰體粘膜及肌層，累及陰道壁粘膜Ⅲ度：肛門外括約肌撕裂Ⅳ度：直腸陰道膈、直腸壁及粘膜、腸腔暴露2021/7/517凝血功能障礙出血性疾病產(chǎn)科原因死胎胎盤早剝羊水栓塞重度妊高征2021/7/518診斷(diagnosis)臨床表現(xiàn)失血量的測定及估計
5、產(chǎn)后出血原因的診斷2021/7/519㈠臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation陰道流血過多失血性休克的表現(xiàn)胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道裂傷伴陰道疼痛而陰道流血不多，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，應(yīng)考慮胎盤因素胎盤娩出后陰道流血較多，應(yīng)考慮子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留胎兒娩出后陰道持續(xù)流血，且血液不凝，應(yīng)考慮凝血功能障礙2021/7/520準(zhǔn)確計量PPH對因PPH所致的MMR有很好的預(yù)警作用準(zhǔn)確計量產(chǎn)后出血量早期診斷和識別PPH降低MMR及時干預(yù)降低PPH率2021/7/521計血量方法1）目測估
6、計法(visualassessment)2）稱重法(weightingmethod)3）容積法(volumetricmethod)4）面積法（areamethod）5）臨床表現(xiàn)估計法（clinicalestimationmethod）6）紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白法（HCT-Hb）7）比色法(colorimetermethod)8）羊水紅細(xì)胞壓積測定法（HCTinamnioticfluid）9）其它方法BRASSS-V型袋；一次性計血量產(chǎn)婦墊巾；Kanga布；紅細(xì)胞標(biāo)記物；B超測量產(chǎn)婦產(chǎn)前產(chǎn)后下腔靜脈直徑；通過產(chǎn)前產(chǎn)后血容量的變化計算失血量等2021/7/522比色法(co
7、lorimetermethod)--金標(biāo)準(zhǔn)將收集的血液與標(biāo)準(zhǔn)液混合，后者可以將Hb轉(zhuǎn)化為堿性或酸性正鐵血紅蛋白，再用分光光度計和色度計測量待測標(biāo)本鹽酸＋稀釋100倍靜置10min比色操作比較繁復(fù)且試劑昂貴不適合臨床普遍推廣應(yīng)用2021/7/5234、產(chǎn)后出血計量方法的現(xiàn)狀2010年Mavis等計量血液的綜述認(rèn)為，雖然有多種計量方法，但沒有一種是實際和可靠的，比較這些方法，直接測量和稱重測量方法的組合最實用我國計量產(chǎn)后出血的臨床研究中是將多種方法結(jié)合使用，以最大限度地減少計量誤差2021/7/5242021/7/525㈢產(chǎn)后出血原因的診斷子宮收縮乏力：
