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1、朔州市中心醫(yī)院神經(jīng)內科急性腦梗死靜脈溶栓流程規(guī)范主講人：神經(jīng)內科主治醫(yī)師楊國芳二、護理流程一、醫(yī)療流程醫(yī)療流程（一）神經(jīng)科醫(yī)生初步檢查臨床初步確認腦卒中送往急診CT，示未見腦出血，進行溶栓適應癥及禁忌癥表格的填寫。如患者家屬有溶栓意愿，通知護理人員準備溶栓，啟動溶栓流程。（二）化驗急查行心電圖檢查，進行NIHSS評分、HAT評分、格拉斯哥評分。血常規(guī)、血電解質、血糖、腎功、凝血功能、D-二聚體，（三）、向患者家屬交代病情：溶栓治療是目前唯一有效的急性期治療藥物，是全世界各國普遍采用的標準治療。每治療100例
2、約32例獲益，3例出現(xiàn)出血，溶栓治療使患者獲益的可能是受害的可能的10倍，但單個個體溶栓治療的獲益尚不能準確的預測。治療越早，利弊比越好，要求患者家屬盡快做出決定（每分鐘死亡190萬個神經(jīng)元細胞）。（四）、讓患者家屬簽署靜脈溶栓知情同意書。如患者或家屬拒絕溶栓，簽署拒絕溶栓協(xié)議書。（五）、根據(jù)患者體重算出阿替普酶劑量，按照0.9mg/Kg計算。（六）、核對患者所有檢查及化驗報告、確認血壓值、血糖值是否適合溶栓。若血糖高，靜脈應用胰島素盡快將血糖水平控制在8mmol/L以下。溶栓過程中或溶栓后維持血壓低于18
3、0/105mmHg如果發(fā)現(xiàn)2次或持續(xù)性收縮壓大于185?mmHg或舒張壓大于大于110?mmHg（血壓檢查間隔至少10分鐘），則給予烏拉地爾25mg緩慢靜注。如果血壓仍大于185/110?mmHg，可重復給藥（至少間隔5分鐘）。最大總劑量不超過50mg。在靜脈注射后，為維持其降壓效果，可持續(xù)靜脈點滴。液體按以下方法配置：通常將250mg烏拉地爾加入靜脈輸液中，如用輸液泵，將20ml注射液(=100mg烏拉地爾）加入輸液泵中，再稀釋至50ml。靜脈輸液的最大藥物濃度是4mg/ml烏拉地爾，輸液速度根據(jù)患者的血
4、壓酌情調整。初始輸液速度可達2mg/分，維持給藥速度為9mg/小時。（七）、抽出溶栓總劑量10%的阿替普酶在1分鐘內靜推，其余藥物在1小時內靜脈泵入完畢。。（八）、溶栓過程及溶栓后注意檢測神經(jīng)功能（NIHSS評分）：最初2小時內，1次/15分鐘，隨后6小時，1次/60分鐘，此后1次/4小時。直至24小時。1過敏反應：顯著的低血壓、舌源性腫脹。2神經(jīng)功能惡化：意識水平下降（GCS眼運動項評分下降2分），病情加重（NIHSS評分增加4分）3、血壓大于185/110mmHg持續(xù)存在或伴神經(jīng)功能惡化‘4、嚴重的全身
5、出血：胃腸道或腹腔內出血。（九）、rt-PA輸注過程中注意事項。出現(xiàn)下列情況，停止輸注。（十）、過敏反應處理1、停rtPA；2、停ACEI/ARB；3、高流量吸氧；4、根據(jù)情況應用抗組胺藥：（1）、撲爾敏口服；（2）、異丙嗪肌注；（3）、糖皮質激素靜推。5、腎上腺素靜推1.腦出血的識別：1）、神經(jīng)功能惡化；2）、新發(fā)頭痛；3）、惡心、嘔吐；4）、血壓急性升高；5）、癲癇發(fā)作。（十一）腦出血的處理HI-1型：梗死灶邊緣斑片狀小出血。HI-2型：梗死灶內較多融合性斑片狀出血，但無占位效應。PH-1型：梗死灶內血
6、腫，≤30%梗死區(qū)，有輕度占位效應。PH-2型：致命的血腫，＞30%梗死區(qū)，有明顯的占位效應。SAH-1型：局灶性蛛網(wǎng)膜下腔內高密度SAH-2型：彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔內高密度。PHr-1型：遠離梗死區(qū)的小到中等血腫，可有輕度占位效應。PHr-2型：遠離梗死區(qū)的大的融合性血腫，有明顯占位效應。2溶栓后顱內出血分型1）靜脈或動脈穿刺點出血：壓迫止血；2）血壓升高，顱內出血；血壓降低，胃腸道出血；輸血，凝血功能檢查，神經(jīng)外科會診，纖溶狀態(tài)獲得糾正后才應考慮外科治療。3）癥狀性ICH：請神經(jīng)外科或內科會診，CT隨診，神
7、經(jīng)外科手術必須在凝血障礙糾正后進行，否則按原發(fā)性ICH處置。3.出血的處理原則：24小時后常規(guī)加用抗血小板聚集藥物，24小時后復查腦CT，有病情變化隨時復查腦CT。第二天常規(guī)復查凝血功能、血常規(guī)。（十二）、溶栓后治療二、護理流程醫(yī)生通知準備溶栓，開始執(zhí)行此預案。（1）、測或詢問患者體重，盡可能準確。（2）、心電監(jiān)護、吸氧。（3）、抽取靜脈血（急查血常規(guī)、血電解質、腎功、血糖、凝血功能、D-二聚體）（4）、開通靜脈通道。（5）、心電監(jiān)測血壓設置：測血壓：溶栓前及溶栓后最初2小時內，1次/15分鐘；隨后6小時，
8、1次/30分鐘；此后1次/60分鐘，直至24小時。溶栓前溶栓前（1）、測或詢問患者體重，盡可能準確。（2）、心電監(jiān)護、吸氧。（3）、抽取靜脈血（急查血常規(guī)、血電解質、腎功、血糖、凝血功能、D-二聚體）（4）、開通靜脈通道。（5）心電監(jiān)測血壓設置：測血壓：溶栓前及溶栓后最初2小時內，1次/15分鐘；隨后6小時，1次/30分鐘；此后1次/60分鐘，直至24小時。注意事項1、阿替普酶與生理鹽水按1mg/1ml配比溶解藥
