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1、急性腦梗死靜脈溶栓篩選策略&風(fēng)險(xiǎn)管理首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心血管神經(jīng)病學(xué)科陳勝云指南推薦的溶栓治療及現(xiàn)況靜脈溶栓治療篩選策略靜脈溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)管理溶栓病例分享Contents指南推薦的溶栓治療及現(xiàn)況溶栓治療的組織管理溶栓治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)化操作溶栓治療并發(fā)癥的處理及風(fēng)險(xiǎn)管理ContentsLancet最新薈萃分析Lancet最新薈萃分析納入6756例，主要終點(diǎn)為良好卒中轉(zhuǎn)歸（3~6個(gè)月后無明顯殘疾）結(jié)果顯示，無論年齡和卒中嚴(yán)重度，4.5h內(nèi)靜脈溶栓與良好卒中轉(zhuǎn)歸相關(guān)，且盡早溶栓，獲益更大Emberson
2、J,etal.Lancet.2014Nov29;384(9958):1929-35.急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：靜脈溶栓靜脈溶栓推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)(1)對(duì)缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療ⅠA對(duì)缺血性卒中發(fā)病3-4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療ⅠB(2)如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶ⅡB(3)不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物ⅠC(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況
3、下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始ⅠB中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2015,48(4):246-57中國(guó)溶栓治療的現(xiàn)狀仍然不容樂觀國(guó)家研究年主要結(jié)果中國(guó)卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估協(xié)作組2006年7-12月發(fā)病3h到達(dá)醫(yī)院占21.3％，發(fā)病3h內(nèi)入院的患者中溶栓率為8.9％中國(guó)國(guó)家卒中登記數(shù)據(jù)庫2007年9月-2008年8月溶栓率僅為1.23％，我國(guó)患者溶栓前平均院內(nèi)等待時(shí)間116min，發(fā)病3h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的溶栓率僅為11.3％美國(guó)跟著指南走研究（getwithth
4、eguidline）2009年發(fā)病在2h到達(dá)醫(yī)院的缺血性卒中患者，71.6％接受溶栓治療張小雪等.中華老年心腦血管病雜志.2015,17(2):222-4中國(guó)急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析張小雪等.中華老年心腦血管病雜志.2015,17(2):222-40102030405輕型卒中該不該溶栓，一直是需探討的問題越來越多證據(jù)證實(shí)，輕型卒中和癥狀快速緩解卒中溶栓治療的必要性目前指南規(guī)定，院內(nèi)延誤目標(biāo)時(shí)間控制在60min之內(nèi)我們應(yīng)向歐美學(xué)習(xí)，建立完整、高效的卒中綠色通道在英、美等溶栓無需告知家屬中國(guó)因家屬猶豫不決，導(dǎo)
5、致治療延誤不能溶栓≥80歲卒中患者比例很大，這部分患者是否需要溶栓治療，尚缺乏大樣本的研究重癥患者NIHSS評(píng)分高、頭顱CT已顯影、血壓過高、血糖過高、心房顫動(dòng)等原因輕型卒中及癥狀迅速緩解的卒中院內(nèi)延誤家屬拒絕年齡其他原因ESCAPESWIFTPRIMEREVASCATEXTEND-IAMRCLEAN2015年公布了一系列研究顯示：在特殊篩選的患者中，以機(jī)械取栓為主的血管內(nèi)治療可帶來明確獲益NEnglJMed.2015Jan1;372(1):11-20.NEnglJMed.2015Jun11;372(24):22
6、96-306.NEnglJMed.2015Mar12;372(11):1009-18.NEnglJMed.2015Mar12;372(11):1019-30.NEnglJMed.2015Jun11;372(24)2285-95.急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)(1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法ⅠA靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時(shí)間延誤ⅠB(2)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓ⅠB(3)由后循
7、環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤ⅢC(4)機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效ⅡB但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的ⅡC(5)對(duì)于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的ⅡB(6)緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用ⅢC中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)
8、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志.2015,48(4):246-57靜脈溶栓治療的篩選策略Contents適宜患者的篩選策略治療時(shí)間窗靜脈rt-PA溶栓（時(shí)間窗為4.5h）血管內(nèi)介入治療（時(shí)間窗為6h）對(duì)于某些醒后卒中或發(fā)病12h內(nèi)的致殘性卒中患者，有些研究證實(shí)血管內(nèi)治療可能受益CanadianStrokeBestPracticeRecommendati
